El sangrado continúa siendo una de las complicaciones más significativas del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI). En ensayos contemporáneos realizados en pacientes con bajo riesgo quirúrgico, las tasas de sangrado a 30 días oscilan entre 3,6% y 11,3%, y los registros del mundo real confirman un riesgo persistente de sangrado mayor tras el procedimiento. Más allá de su frecuencia, el sangrado se reconoce cada vez más como un marcador clave de la seguridad y eficacia del TAVI, dada su asociación con peores desenlaces clínicos, hospitalizaciones más prolongadas y un incremento en los costos sanitarios, pudiendo incluso contrarrestar los beneficios globales del procedimiento.
Tradicionalmente, las definiciones de eventos hemorrágicos en el TAVI se han limitado al sangrado con una fuente evidente. El sangrado clínicamente relevante se ha correlacionado de manera consistente con un mayor riesgo de mortalidad temprana y tardía, en relación proporcional a la magnitud de la caída de hemoglobina. Sin embargo, estudios previos han demostrado que hasta un tercio de los pacientes sometidos a un TAVI experimentan descensos en los niveles de hemoglobina sin una fuente identificable de sangrado, fenómeno probablemente relacionado con mecanismos multifactoriales como la hemodilución y la respuesta inflamatoria.
En respuesta a esta limitación, la actualización del consenso VARC-3 introdujo definiciones revisadas para los eventos hemorrágicos, recomendando que toda pérdida sanguínea relacionada con el procedimiento sea considerada como sangrado manifiesto, aun sin una fuente clínica evidente. Sin embargo, no se especificó un umbral de caída de hemoglobina que permita diferenciar el sangrado clínicamente relevante. Además, aunque un estudio reciente evaluó el impacto del descenso de hemoglobina sin sangrado evidente tras el TAVI, no estratificó a los pacientes según la magnitud del descenso, por lo que el valor pronóstico de los distintos grados de caída de hemoglobina continúa sin ser claramente definido.
En este contexto, el presente estudio se propuso evaluar de manera integral la incidencia, severidad y relevancia pronóstica de los descensos intrahospitalarios de hemoglobina en pacientes sometidos a TAVI sin sangrado manifiesto, utilizando una cohorte amplia del mundo real.
El análisis incluyó a 9.759 pacientes consecutivos sometidos a TAVI transarterial con válvulas transcatéter de nueva generación en 20 centros de Canadá y Europa entre 2014 y 2023. Fueron excluidos 107 pacientes sin datos completos de hemoglobina intrahospitalaria, incluyendo valores basales y nadir posprocedimiento. Las indicaciones para el procedimiento, el tipo de válvula empleada y el abordaje se determinaron mediante una evaluación clínica y anatómica integral realizada por el heart team. El acceso transfemoral fue la vía preferida, reservándose accesos alternativos para pacientes con anatomía periférica desfavorable.
Los 9.759 pacientes fueron estratificados según la presencia o ausencia de sangrado evidente durante la hospitalización. Entre quienes no presentaron sangrado manifiesto, la disminución de hemoglobina se clasificó como mínima (>1 y <3 g/dl), menor (≥3 y <5 g/dl) o mayor (≥5 g/dl), según el valor basal y el nadir intrahospitalario. La mediana de seguimiento fue de 28 meses (Q1-Q3: 12-48 meses).
La mediana de edad fue de 80,9 ± 7 años, el 48,2% eran mujeres y el puntaje mediano de la Society of Thoracic Surgeons (STS) fue de 4,0% (Q1-Q3: 2,6%-6,0%).
Un total de 2.292 pacientes (23,5%) no presentó sangrado, 1.822 (18,7%) tuvieron sangrado evidente y 5.645 (57,8%) mostraron descensos de hemoglobina sin sangrado clínicamente identificable. La magnitud del descenso se clasificó como mínima en 4.467 pacientes (79,1%), menor en 1.031 (18,3%) y mayor en 147 (2,6%).
El sexo femenino, la doble antiagregación plaquetaria, la enfermedad renal crónica y niveles basales más elevados de hemoglobina se asociaron con un mayor riesgo de descensos significativos (p < 0,01 para todos), mientras que la utilización de un acceso radial secundario actuó como un factor protector (p = 0,001).
Un descenso mayor de hemoglobina se asoció con un incremento significativo de la mortalidad a 30 días (HR ajustado: 3,05; IC 95%: 1,15-8,96). Al año, tanto los descensos menores (HRa: 1,42; IC 95%: 1,09-1,86) como los mayores (HRa: 1,85; IC 95%: 1,13-3,03) se vincularon de manera independiente con un aumento de hasta dos veces en el riesgo de mortalidad.
¿Qué nos deja este estudio?
Un descenso intrahospitalario de hemoglobina ≥3 g/dl después del TAVI, incluso en ausencia de sangrado evidente, es un fenómeno frecuente y clínicamente relevante. La caracterización precisa de la pérdida periprocedimiento de hemoglobina podría optimizar la identificación temprana de pacientes en riesgo, orientar las estrategias de manejo posprocedimiento y contribuir a perfeccionar las futuras definiciones de endpoints relacionados con seguridad.
