Como método de guía para la intervención coronaria percutánea (PCI), la angiografía coronaria planar presenta limitaciones relevantes para la evaluación detallada de la enfermedad coronaria. En particular, resulta insuficiente para caracterizar con precisión la morfología de la lesión, la composición y carga de la placa aterosclerótica, así como para una adecuada selección del tamaño del stent. Del mismo modo, la angiografía tiene un desempeño limitado en la valoración de los resultados procedimentales inmediatos, como la correcta aposición de los struts, la presencia de disecciones en los bordes, la subexpansión del stent y otras complicaciones locales que pueden condicionar el pronóstico a corto y largo plazo.
En este contexto, los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado beneficios significativos de la PCI guiada por imágenes intravasculares en comparación con la guía angiográfica aislada, especialmente en escenarios anatómicos complejos. Estos beneficios han sido corroborados por metaanálisis recientes, que muestran una clara ventaja del uso de imágenes intravasculares para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, persiste la incertidumbre acerca de si estos beneficios se mantienen de manera consistente en los distintos subgrupos de lesiones coronarias complejas que habitualmente constituyen criterios de inclusión en los ensayos clínicos contemporáneos.
Con el objetivo de abordar esta brecha de conocimiento, se llevó a cabo una revisión sistemática exhaustiva y un metaanálisis en red para evaluar el impacto de la PCI guiada por ecografía intravascular (IVUS) y por tomografía de coherencia óptica (OCT) en la reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores, en comparación con la PCI guiada por angiografía, en diferentes subgrupos de lesiones coronarias complejas.
Se realizó un metaanálisis en red a nivel de lesión, mediante búsquedas sistemáticas en las bases de datos MEDLINE, Embase y Cochrane, con el fin de identificar ensayos clínicos aleatorizados que reportaran resultados de PCI guiada por imágenes intravasculares o por angiografía, utilizando stents liberadores de fármacos (DES). La OCT, el IVUS y la angiografía se compararon de manera independiente como estrategias de guía para la PCI.
El punto final primario fue la ocurrencia de MACE, definido como un compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio o revascularización del vaso diana.
En total, se incluyeron diecisiete ensayos clínicos aleatorizados, que abarcaron a 13.751 pacientes con lesiones coronarias complejas sometidos a PCI con DES.
En la comparación en red, tanto la PCI guiada por OCT (RR 0,63, IC 95%: 0,55–0,72; p < 0,001) como la guiada por IVUS (RR 0.67, IC95%: 0.56-0.79; p<0.001) demostraron ser superiores a la PCI guiada por angiografía para la prevención de MACE en este tipo de lesiones.
Estos resultados fueron consistentes en los principales subgrupos de pacientes con lesiones coronarias complejas, incluyendo aquellos con oclusiones totales crónicas, enfermedad del tronco coronario izquierdo, lesiones en bifurcación, enfermedad coronaria multivaso y lesiones con calcificación moderada o severa.
Al comparar directamente ambas técnicas de imagen intravascular, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de MACE entre la OCT y el IVUS, con un riesgo relativo de 0,94 (intervalo de confianza del 95 %: 0,78–1,14; p = 0,52).
¿Qué nos deja este metaanálisis?
En pacientes con lesiones coronarias complejas sometidos a PCI con DES, tanto la PCI guiada por OCT como la guiada por IVUS son más efectivas para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con la PCI guiada por angiografía.
Estos hallazgos fueron consistentes en los distintos tipos de lesiones coronarias complejas y sugieren que la PCI guiada por imágenes intravasculares debería considerarse la estrategia preferida en esta población.
