En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), aproximadamente un 10% de los pacientes desarrollan shock cardiogénico, una condición asociada a una mortalidad a 30 días cercana al 50%. Sabemos, gracias al histórico estudio SHOCK, que una revascularización temprana mejora el pronóstico. Sin embargo, el abordaje óptimo en pacientes con enfermedad coronaria multivaso sigue siendo motivo de debate clínico.
El estudio CULPRIT-SHOCK estableció que una estrategia de angioplastia multivaso inmediata se asociaba con mayor mortalidad a corto plazo, en comparación con el tratamiento exclusivo de la arteria culpable, lo que dio lugar a una recomendación Clase IB a favor de esta última. No obstante, las características del CULPRIT-SHOCK —incluyendo que muchos pacientes no presentaban IAMCEST y que la mitad fueron resucitados antes del shock— generaron dudas sobre su aplicabilidad en todos los escenarios clínicos.
Con el objetivo de obtener más evidencia en una población más homogénea, investigadores del subestudio de DANGER-SHOCK realizaron un análisis post hoc de 221 pacientes con IAMCEST, enfermedad multivaso y shock cardiogénico grave, definido por un lactato ≥2,5 mmol/L y fracción de eyección <45%, sin compromiso neurológico grave. Todos los pacientes procedían del ensayo DANGER-SHOCK.
De los 221 incluidos, 103 fueron tratados con angioplastia multivaso inmediata y 118 con estrategia de solo arteria culpable. La comparación del desenlace primario —mortalidad por cualquier causa a 180 días— mostró que el tratamiento multivaso inmediato se asoció con menor mortalidad. El hazard ratio ajustado, tras múltiples modelos incluyendo variables demográficas, anatómicas y clínicas, fue de 0,40 , sugiriendo un beneficio potencial de esta estrategia.
En cuanto a la seguridad, la necesidad de terapia de reemplazo renal fue numéricamente más alta en el grupo multivaso (HR 1,2), mientras que la tasa de sangrados mayores (BARC ≥3) fue similar entre ambos grupos (28% vs. 18%).
¿Qué nos deja este estudio?
En esta cohorte seleccionada de pacientes con IAMCEST, shock cardiogénico grave y enfermedad multivaso, la revascularización multivaso inmediata se asoció con una menor mortalidad a 180 días. Aunque estos resultados provienen de un análisis observacional con potenciales sesgos de confusión residual, respaldan la hipótesis de que esta estrategia podría ser segura y eficaz en determinados subgrupos, y refuerzan la necesidad de un ensayo clínico aleatorizado específico en esta población.
Como subrayó el presentador al finalizar, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. La comparación con el CULPRIT-SHOCK sigue siendo inevitable: mientras aquel ensayo aleatorizó 706 pacientes, este subestudio analizó retrospectivamente a 221, por lo que las diferencias observadas podrían reflejar una selección favorable o sesgos no identificados. Aun así, representan un paso adelante para comprender mejor el abordaje óptimo de uno de los escenarios más complejos de la cardiología intervencionista.
