La insuficiencia tricuspídea (IT) ha sido históricamente subestimada en comparación con otras valvulopatías, pero en los últimos años ha emergido como una entidad asociada a una elevada carga de morbimortalidad. El desarrollo de terapias transcatéter ha ampliado las opciones terapéuticas para pacientes previamente considerados inoperables o de alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, uno de los principales desafíos actuales radica en identificar el momento óptimo de intervención.
La progresión de la enfermedad tricuspídea está estrechamente vinculada a la disfunción del ventrículo derecho y al desarrollo de congestión sistémica, cuyo signo clínico más característico es el edema periférico. No obstante, el edema no está presente en todos los pacientes con IT grave, y su aparición podría reflejar un estadio más avanzado de compromiso hemodinámico. En este contexto, comprender su valor pronóstico resulta fundamental, ya que esperar su aparición podría significar intervenir demasiado tarde, cuando el daño cardíaco y sistémico es parcialmente irreversible.
Un análisis retrospectivo unicéntrico evaluó el impacto pronóstico del edema periférico en una cohorte de 254 pacientes consecutivos con insuficiencia tricuspídea grave sintomática sometidos a intervención tricuspídea transcatéter entre 2018 y 2023. Las estrategias utilizadas incluyeron reparación borde a borde y anuloplastia transcatéter. La presencia de edema periférico fue determinada clínicamente al momento basal, y los objetivos evaluados incluyeron el éxito procedimental, el éxito clínico a 30 días según las definiciones del Tricuspid Valve Academic Research Consortium y la mortalidad por cualquier causa.
El edema periférico estuvo presente en el 61% de los pacientes. Los pacientes con edema presentaron un perfil clínico más adverso, con mayor edad promedio (79.7 ± 6.9 frente a 77.7 ± 7.9 años; p = 0.038), mayor prevalencia de fibrilación auricular (92% frente a 80%; p = 0.004), así como mayor frecuencia de diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Además, estos pacientes presentaron peor capacidad funcional, evidenciada por una menor distancia recorrida en la prueba de marcha de seis minutos (215 ± 97 frente a 255 ± 100 metros; p = 0.04), junto con marcadores de mayor compromiso sistémico, incluyendo niveles más bajos de hemoglobina, albúmina y tasa de filtrado glomerular estimada (p < 0.05 en todos los casos). El riesgo basal evaluado mediante el TRISCORE fue significativamente mayor en el grupo con edema, con una mediana de 7 (rango intercuartilo 6–8) frente a 5 (rango intercuartilo 4–6) en los pacientes sin edema (p = 0.001).
Es importante destacar que no se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tratamiento farmacológico cardiovascular, incluyendo el uso y la dosis de diuréticos de asa. Asimismo, los niveles séricos de NT-proBNP no difirieron significativamente entre ambos grupos, lo que sugiere que el edema periférico refleja un estado clínico más avanzado que no necesariamente es captado por biomarcadores convencionales o por la intensidad del tratamiento diurético.
Desde el punto de vista hemodinámico, los pacientes con edema presentaron presiones significativamente más elevadas tanto en la arteria pulmonar como en la aurícula derecha. La presión media de la arteria pulmonar fue de 31 ± 9 mm Hg en el grupo con edema frente a 26 ± 7 mm Hg en el grupo sin edema (p = 0.001), mientras que la presión auricular derecha fue de 14 ± 6 mm Hg frente a 11 ± 6 mm Hg (p = 0.001). Además, el acoplamiento ventrículo derecho–arteria pulmonar evaluado mediante cateterismo cardíaco derecho fue significativamente menor en pacientes con edema (0.395 ± 0.16 frente a 0.487 ± 0.21; p = 0.001), lo que indica una disfunción más avanzada de la interacción entre el ventrículo derecho y la circulación pulmonar.
De manera particularmente relevante, la severidad de la insuficiencia tricuspídea no difirió entre los grupos, ni tampoco los parámetros convencionales de función ventricular izquierda y derecha.
La prevalencia de insuficiencia tricuspídea secundaria auricular fue similar entre los grupos (22.7% frente a 22%; p = 0.89), al igual que la prevalencia de insuficiencia mitral moderada o mayor (p = 0.58).
.
Estos hallazgos indican que el edema periférico identifica un estado más avanzado de enfermedad que no puede ser detectado mediante la evaluación ecocardiográfica convencional.
.
En relación con los resultados procedimentales, el éxito del procedimiento fue significativamente menor en los pacientes con edema periférico, con una tasa del 80% frente al 91% en los pacientes sin edema (p = 0.007). Esta diferencia se explicó principalmente por una menor probabilidad de lograr una reducción significativa de la insuficiencia tricuspídea de al menos dos grados (77.3% frente a 91%; p = 0.005). Asimismo, el éxito clínico a 30 días también fue inferior en el grupo con edema (75% frente a 91%; p = 0.002), sin observarse diferencias en función del tipo de dispositivo utilizado. A pesar de estas diferencias, ambos grupos mostraron mejoría en la clase funcional NYHA tras la intervención.
En cuanto a la evolución clínica, los datos de hospitalización por insuficiencia cardíaca estuvieron disponibles en el 63.8% de los pacientes. Durante un seguimiento mediano de 3.2 meses, la incidencia global fue del 13.3%. Los pacientes con edema presentaron una tendencia hacia un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, con una incidencia estimada del 16.7% frente al 8.6% en aquellos sin edema, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0.09).
Durante un seguimiento promedio de 12 meses, la mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor en los pacientes con edema periférico basal.
.
En el análisis multivariado, el edema periférico emergió como un predictor independiente de mortalidad al año (HR 9.75, IC95%:1.29–73.8; p = 0.027).
.
Otros predictores independientes de mortalidad incluyeron el deterioro del acoplamiento ventrículo derecho–arteria pulmonar medido invasivamente, el menor éxito procedimental y la presencia de insuficiencia mitral moderada o mayor. De manera consistente, los pacientes sin edema fueron quienes obtuvieron el mayor beneficio de la intervención transcatéter, con mayores tasas de éxito y una supervivencia significativamente superior.
Estos hallazgos tienen importantes implicancias fisiopatológicas y clínicas. El edema periférico no representa únicamente un signo de congestión, sino que identifica un fenotipo avanzado de insuficiencia tricuspídea caracterizado por una alteración significativa de la interacción entre el ventrículo derecho y la circulación pulmonar, mayor congestión sistémica y mayor compromiso multiorgánico. La ausencia de diferencias en la severidad ecocardiográfica de la insuficiencia tricuspídea entre los grupos sugiere que los parámetros estructurales convencionales no son suficientes para identificar el estadio funcional real de la enfermedad. Asimismo, la falta de diferencias en los niveles de NT-proBNP y en el tratamiento diurético refuerza la necesidad de una evaluación clínica y hemodinámica más integral.
Desde una perspectiva clínica, estos resultados respaldan un cambio en el paradigma terapéutico de la insuficiencia tricuspídea grave. La intervención transcatéter parece ser más efectiva cuando se realiza antes del desarrollo de congestión sistémica manifiesta, particularmente antes de la aparición de edema periférico.
Una estrategia basada en la derivación temprana y en una evaluación integral que incluya el estado clínico y hemodinámico podría permitir intervenir en un momento en el que el ventrículo derecho aún conserva capacidad de recuperación, maximizando el beneficio clínico y mejorando la supervivencia.
Este estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo y unicéntrico, así como la disponibilidad incompleta de datos de hospitalización. No obstante, aporta evidencia consistente que respalda el valor del edema periférico como marcador pronóstico independiente en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave tratados mediante intervención transcatéter.
¿Qué nos deja este estudio?
La presencia de edema periférico en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave identifica un fenotipo clínico avanzado asociado a mayor compromiso hemodinámico, menor éxito procedimental y un incremento significativo de la mortalidad. Estos hallazgos enfatizan la importancia de la intervención precoz, antes del desarrollo de congestión sistémica avanzada y disfunción irreversible del ventrículo derecho, consolidando el rol del edema periférico como un marcador pronóstico clave en la estratificación de riesgo y en la toma de decisiones terapéuticas en esta población.
