La enfermedad arterial periférica (EAP) constituye una manifestación sistémica de la aterosclerosis asociada a un elevado riesgo de eventos cardiovasculares y complicaciones isquémicas de las extremidades. Los pacientes que requieren revascularización de miembros inferiores (lower extremity revascularization, LER) representan un subgrupo particularmente vulnerable, caracterizado por una alta incidencia de eventos adversos mayores tanto cardiovasculares como relacionados con la extremidad, incluyendo isquemia aguda, amputación mayor y necesidad de nuevas intervenciones.
El ensayo VOYAGER-PAD demostró previamente que la combinación de rivaroxabán en baja dosis (2,5 mg dos veces al día) más aspirina reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y eventos adversos mayores de extremidad (MALE) tras la revascularización. Sin embargo, permanecía incierto si el riesgo basal y el beneficio terapéutico eran similares entre pacientes con antecedentes de revascularización previa y aquellos sometidos a su primer procedimiento, un aspecto clínicamente relevante dado que la recurrencia de enfermedad arterial refleja mayor carga aterotrombótica y progresión vascular.
Este subanálisis del VOYAGER-PAD evaluó el impacto del rivaroxabán según la presencia o ausencia de revascularización previa.
El estudio VOYAGER-PAD aleatorizó pacientes con EAP sintomática sometidos a revascularización de miembros inferiores a recibir rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día o placebo, ambos sobre tratamiento de base con aspirina 100 mg diarios. El antecedente de LER previa fue documentado al inicio del estudio.
El endpoint primario fue un compuesto de isquemia aguda de la extremidad, amputación mayor de causa vascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte cardiovascular. El principal endpoint de seguridad fue el sangrado mayor según la definición TIMI.
Se incluyeron 6.564 pacientes, de los cuales 2.336 (35,5%) presentaban antecedentes de revascularización previa. Este subgrupo mostró un perfil clínico de alto riesgo, con una edad mediana de 67 años, 25% de mujeres, elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular —86% hipertensión arterial, 42% diabetes mellitus y 71% dislipidemia— así como antecedentes de infarto de miocardio en el 13% de los casos, isquemia crónica amenazante de la extremidad en el 18% y amputación previa en el 7%.
Los pacientes con historia de LER previa presentaron un riesgo significativamente mayor de eventos adversos de extremidad en comparación con aquellos sin procedimientos previos. A tres años, las tasas acumuladas estimadas por Kaplan-Meier de MALE alcanzaron el 12,9% frente al 8,0%, respectivamente (HR 1,58; IC 95%: 1,25–1,99), confirmando que la revascularización previa identifica una población con enfermedad más avanzada y mayor vulnerabilidad isquémica.
En comparación con placebo, el rivaroxabán redujo el endpoint primario de eficacia, observándose un beneficio relativo más pronunciado en pacientes con LER previa, con un hazard ratio de 0,73 (IC 95%: 0,60–0,88), mientras que en aquellos sin revascularización previa el efecto fue menor y no significativo (HR 0,94; IC 95%: 0,81–1,10), con una interacción estadísticamente significativa entre subgrupos (P interacción = 0,036). Las tasas acumuladas de eventos a tres años reflejaron una reducción absoluta más marcada en pacientes con enfermedad recurrente, consistente con su mayor riesgo basal.
En términos de seguridad, el incremento relativo del sangrado mayor TIMI asociado al rivaroxabán fue similar independientemente del antecedente de LER. En pacientes con revascularización previa el hazard ratio fue de 1,08 (IC 95%: 0,62–1,89), mientras que en aquellos sin LER previa fue de 1,88 (IC 95%: 1,09–3,25), sin evidencia de interacción significativa entre los grupos (P interacción = 0,16).
Discusión
Este análisis confirma que la historia de revascularización previa representa un marcador clínico robusto de progresión aterotrombótica dentro del espectro de la EAP. La mayor incidencia de eventos de extremidad observada en estos pacientes sugiere una persistencia de la inestabilidad vascular incluso después de intervenciones exitosas, lo que refuerza el concepto de la EAP como una enfermedad crónica sistémica más que como un problema focal corregido mediante revascularización.
El beneficio relativo más pronunciado del rivaroxabán en pacientes con LER previa resulta fisiopatológicamente coherente, dado que estos individuos presentan mayor carga trombótica residual y mayor probabilidad de recurrencia isquémica. La consistencia del perfil de seguridad entre subgrupos respalda además la estabilidad del balance beneficio-riesgo del esquema de inhibición dual de la vía trombótica.
¿Qué nos deja este estudio?
Los pacientes con enfermedad arterial periférica y antecedentes de revascularización previa constituyen un subgrupo de riesgo particularmente elevado para eventos cardiovasculares y complicaciones de la extremidad. En este contexto, la combinación de rivaroxabán en baja dosis más aspirina reduce significativamente los eventos adversos tras la revascularización, mostrando un beneficio relativo mayor en quienes presentan enfermedad recurrente sin un incremento diferencial del riesgo hemorrágico. Estos hallazgos refuerzan el papel de la inhibición dual de la vía trombótica como una estrategia clave de prevención secundaria en la enfermedad arterial periférica avanzada y subrayan que la revascularización marca el inicio —y no el final— del tratamiento intensivo a largo plazo.
