El manejo de pacientes que requieren anticoagulación oral (ACO) debido a fibrilación auricular (FA) u otras indicaciones, y que presentan enfermedad coronaria (EAC) concomitante, representa uno de los desafíos terapéuticos más frecuentes en la práctica cardiológica. Históricamente, la combinación de terapia antiplaquetaria única (TAPU) y ACO se ha utilizado bajo la premisa de proteger el lecho coronario, a pesar de que esta asociación incrementa significativamente el riesgo de hemorragia, impactando directamente en la morbilidad, la mortalidad y los costos del sistema de salud. Si bien las guías actuales sugieren que la triple terapia debe suspenderse lo antes posible tras una intervención coronaria percutánea (ICP) o un síndrome coronario agudo (SCA), la duración óptima de la combinación de ACO y TAPU ha sido motivo de debate constante.
Para resolver esta incertidumbre, Giuseppe Gargiulo y cols. llevaron a cabo un metanálisis actualizado hasta el 10 de noviembre de 2025 que incluyo exclusivamente ensayos controlados aleatorizados que comparaban la ACO sola frente a la combinación de ACO + TAPU en pacientes con EAC estabilizada.
La potencia de este análisis radica en la inclusión de 5,924 pacientes provenientes de 6 ensayos de alta calidad, donde el 50.1% (n = 2,970) fue aleatorizado a ACO sola y el 49.9% (n = 2,954) a la terapia combinada. Es fundamental destacar que el 98.4% de la muestra (n = 5,827) tenía indicación de anticoagulación por FA y el 81.6% (n = 4,836) contaba con antecedentes de ICP.
La estrategia de monoterapia se implementó típicamente entre los 6 y 12 meses posteriores al evento coronario índice, con seguimientos medios que oscilaron entre los 12 y 30 meses.
Este metanálisis demuestra una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad cardiovascular a favor de la monoterapia con ACO (HR 0.69, IC95%: 0.51-0.95, p=0.02, heterogeneidad muy baja). Este hallazgo es crucial, ya que metanálisis previos no habían logrado ser concluyentes respecto a la supervivencia.
En cuanto a los eventos clínicos adversos netos (NACE), que integran tanto la eficacia como la seguridad, la ACO sola demostró una reducción del 39% en el riesgo (HR: 0.61; IC del 95%: 0.47-0.79; p < 0.001). Al desglosar el impacto absoluto por cada 1,000 pacientes tratados al año, la monoterapia evitó 6 muertes cardiovasculares, 7 muertes por todas las causas y 11 eventos MACE (eventos cardiovasculares adversos mayores).
El perfil de seguridad de la monoterapia fue superior en todos los criterios de valoración analizados. El sangrado mayor definido segun los estudios incluidos se redujo en un 54% (HR: 0.46; IC del 95%: 0.32-0.66; P < 0.001), mientras que el compuesto de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante mostró una reducción del 51% (HR: 0.49; IC del 95%: 0.39-0.62; P < 0.001).
Incluso al analizar “cualquier hemorragia”, la superioridad de la ACO sola fue absoluta (HR: 0.54; IC del 95%: 0.47-0.63; P < 0.001). En términos absolutos, la transición a la monoterapia evitó 15 hemorragias mayores y 65 eventos de sangrado clínicamente relevante por cada 1,000 pacientes anualmente.
Una de las mayores preocupaciones históricas ha sido el posible aumento de infartos de miocardio (IAM) al retirar el antiagregante. Este metanálisis no encontró diferencias significativas en eventos isquémicos críticos:
- Infarto de miocardio: HR de 1.00 (IC del 95%: 0.56-1.76; P = 0.99).
- Accidente cerebrovascular: HR de 0.93 (IC del 95%: 0.64-1.35; P = 0.69).
- Trombosis del stent: HR de 1.50 (IC del 95%: 0.40-5.65; P = 0.55), sin señales de alarma estadística a pesar de la baja tasa de eventos.
Discusión clínica y nuevas fronteras
La evidencia presentada incluye ensayos recientes como el AQUATIC, que se centró específicamente en pacientes con alto riesgo aterotrombótico tras un síndrome coronario agudo. Aún en esta población vulnerable, la monoterapia fue superior. Esto pone en duda las recomendaciones de las guías europeas de 2023 y las norteamericanas que aún sugieren mantener la antiagregación más allá del año en pacientes con perfiles de alto riesgo isquémico.
Los autores concluyen que no existe evidencia sólida que respalde la recomendación liberal de mantener ACO + TAPU en pacientes de alto riesgo. De hecho, los datos sugieren que mantener esta combinación después de los 6 a 12 meses podría considerarse una recomendación de Clase III (evidencia de daño), dado el exceso de mortalidad cardiovascular y hemorragias sin un beneficio isquémico compensatorio.
¿Qué nos deja este estudio?
La ACO sola durante 6 a 12 meses después de un síndrome coronario agudo o una ICP, incluso en pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombóticos, disminuye la mortalidad cardiovascular, el sangrado mayor y los eventos clínicos adversos netos sin ningún compromiso aparente en comparación con la ACO + TAPU
