La trombectomía endovascular se ha consolidado como la piedra angular en el tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo secundario a oclusión de grandes vasos. Su implementación ha transformado el pronóstico de estos pacientes, permitiendo tasas más elevadas de reperfusión y mejores resultados clínicos. Sin embargo, a pesar del éxito técnico del procedimiento, una proporción significativa de pacientes no logra una recuperación funcional satisfactoria.
Entre los múltiples factores que influyen en esta evolución, el manejo de la presión arterial (PA) luego de la recanalización ha emergido como un determinante clave. La presión arterial postrombectomía puede impactar tanto sobre la perfusión cerebral residual como sobre el riesgo de complicaciones hemorrágicas, convirtiéndose en un objetivo terapéutico crítico durante las primeras horas posteriores al procedimiento.
Las guías actuales de la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan mantener la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica por debajo de 180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas tras la recanalización, con el objetivo de optimizar la recuperación neurológica y reducir eventos adversos. Sin embargo, en los últimos años ha surgido la hipótesis de que un control más intensivo —generalmente orientado a objetivos de PAS <140 mmHg e incluso <130 mmHg en algunos estudios— podría mejorar aún más los resultados funcionales.
Aunque la hipertensión es frecuente en el contexto del ACV isquémico agudo como respuesta neurogénica y mecanismo compensatorio de autorregulación cerebral, diversos estudios observacionales habían sugerido que valores más bajos de PAS podrían asociarse con una mejor recuperación funcional. Incluso se describió una relación lineal entre PAS y pronóstico funcional en pacientes con recanalización exitosa.
Sin embargo, los ensayos clínicos randomizados comenzaron a mostrar señales contradictorias. Estudios como OPTIMAL-BP y ENCHANTED2/MT reportaron mayor deterioro funcional en los pacientes sometidos a control intensivo de la presión arterial después de la trombectomía mecánica, mientras que otros trabajos posteriores no confirmaron de forma consistente estos hallazgos, manteniendo abierto el debate.
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Con la reciente publicación del estudio IDENTIFY y ante la heterogeneidad de la evidencia disponible, se realizó un metaanálisis de ensayos clínicos randomizados para evaluar de forma más robusta si una estrategia intensiva de control de presión arterial ofrece beneficios reales frente al manejo estándar tras la trombectomía mecánica.
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos randomizados mediante búsqueda en PubMed, Embase y Cochrane Library desde su inicio hasta el 20 de junio de 2025.
Se incluyeron estudios que compararon estrategias de control intensivo versus estándar de la presión arterial en pacientes con ACV isquémico agudo sometidos a trombectomía mecánica por oclusión de grandes vasos.
Los objetivos primarios fueron:
- resultado funcional excelente, definido como un puntaje de modified Rankin Scale (mRS) de 0–1 a los 90 días
- buen resultado funcional, definido como mRS de 0–2 a los 90 días
También se evaluaron mortalidad por cualquier causa, hemorragia intracraneal sintomática e incidencia de episodios de hipotensión.
Se incluyeron 6 ensayos clínicos randomizados.
El análisis mostró que el control intensivo de la presión arterial se asoció con una menor probabilidad de alcanzar un buen resultado funcional (mRS 0–2 a 90 días), con un OR de 0,70 (IC 95%: 0,54–0,91).
Además, esta estrategia se relacionó con un aumento de la mortalidad por cualquier causa, con un OR de 1,21 (IC 95%: 1,05–1,40).
También se observó una mayor incidencia de episodios de hipotensión en el grupo de control intensivo, con un OR de 2,49 (IC 95%: 1,56–3,96).
Por el contrario, no se encontraron diferencias significativas en:
- resultado funcional excelente (mRS 0–1): OR 0,91 (IC 95%: 0,67–1,23)
- hemorragia intracraneal sintomática: OR 1,19 (IC 95%: 0,89–1,61)
La fortaleza global de la evidencia fue alta para los desenlaces funcionales y los episodios de hipotensión, y moderada para mortalidad total y hemorragia intracraneal sintomática.
Discusión
Los resultados de este metaanálisis aportan evidencia sólida en un escenario clínico donde persistía una importante incertidumbre terapéutica.
Lejos de demostrar un beneficio, el control intensivo de la presión arterial después de la trombectomía mecánica se asoció con peores resultados clínicos, incluyendo menor probabilidad de recuperación funcional favorable, mayor mortalidad y más episodios de hipotensión.
Esto sugiere que reducir agresivamente la presión arterial en el período postrombectomía podría comprometer la perfusión cerebral en áreas aún vulnerables, particularmente en la penumbra isquémica residual, favoreciendo la extensión del daño neurológico.
Aunque intuitivamente podría pensarse que una presión más baja disminuiría el riesgo de transformación hemorrágica, este beneficio no se observó de forma significativa en los estudios analizados.
Los hallazgos de OPTIMAL-BP, ENCHANTED2/MT e IDENTIFY parecen reforzar la idea de que la estrategia de “cuanto más baja, mejor” no aplica necesariamente en este contexto.
Esto es particularmente relevante porque el manejo de la PA postrombectomía suele ser una intervención inmediata, protocolizada y altamente frecuente en unidades neurovasculares.
¿Qué nos deja este estudio?
Este metaanálisis demuestra que el control intensivo de la presión arterial después de la trombectomía mecánica no mejora los resultados funcionales y, por el contrario, puede asociarse a daño clínico.
La reducción intensiva de la PAS se vinculó con menor probabilidad de independencia funcional, mayor mortalidad y más episodios de hipotensión, sin reducción significativa de hemorragia intracraneal sintomática.
En pacientes con ACV isquémico agudo tratados con trombectomía, mantener un enfoque de control estándar de la presión arterial parece ser una estrategia más segura que una reducción agresiva.
En este escenario, preservar la perfusión cerebral podría ser más importante que perseguir objetivos tensionales excesivamente bajos.
