La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta a más del 50% de los hombres mayores de 50 años y representa una de las causas más frecuentes de síntomas urinarios en la práctica clínica. Dentro de las estrategias terapéuticas más utilizadas se encuentran los inhibidores de la 5α-reductasa, principalmente finasteride y dutasteride, fármacos ampliamente indicados para reducir el volumen prostático y mejorar la sintomatología obstructiva.
Estos agentes actúan bloqueando la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT), una forma androgénica más potente que participa directamente en el crecimiento prostático dependiente de andrógenos. Sin embargo, la enzima 5α-reductasa no se limita al tejido prostático: también se expresa en órganos metabólicamente activos como hígado, tejido adiposo y músculo esquelético, lo que ha despertado creciente interés sobre sus posibles efectos sistémicos.
La inhibición farmacológica de esta enzima se ha asociado con alteraciones metabólicas relevantes, incluyendo resistencia a la insulina, aumento de HbA1c, dislipidemia y acumulación de grasa hepática. Estos efectos podrían estar mediados tanto por la disminución de la acción androgénica como por alteraciones en el metabolismo de otros sustratos hormonales, como los glucocorticoides.
Estudios poblacionales previos ya habían vinculado tanto finasteride como dutasteride con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Asimismo, modelos experimentales en animales mostraron aumento de peso inducido por dieta, intolerancia a la glucosa y mayor predisposición a enfermedad hepática grasa cuando se inhibía esta vía enzimática.
Dado que los pacientes con diabetes tipo 2 ya presentan un riesgo cardiovascular elevado, surge una preocupación clínica relevante: ¿puede el uso de inhibidores de la 5α-reductasa incrementar aún más ese riesgo?
Con el objetivo de responder esta pregunta, se realizó un análisis retrospectivo de base poblacional para evaluar la seguridad cardiovascular a largo plazo de estos fármacos en comparación con tamsulosina en pacientes con HPB y diabetes tipo 2 coexistentes.
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo poblacional utilizando dos grandes bases de datos del Reino Unido: el Scottish Diabetes Research Network National Diabetes Dataset (SDRN-NDS) y el IQVIA Medical Research Data (IMRD-UK).
Se incluyeron pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna y diabetes mellitus tipo 2 que hubieran recibido al menos dos prescripciones de inhibidores de la 5α-reductasa (finasteride o dutasteride) o tamsulosina entre 2006 y 2021.
Tras un emparejamiento por propensity score en proporción variable 1:2, se utilizaron modelos de Cox de riesgos proporcionales para evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE), incluyendo infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.
También se analizaron complicaciones microvasculares de la diabetes y la progresión hacia insulinoterapia.
Se incluyeron 11.969 pacientes en la cohorte SDRN-NDS y 16.492 pacientes en la cohorte IMRD-UK. El seguimiento mediano fue de 3,8 años (RIC: 1,7–6,8) en la cohorte escocesa y de 4,8 años (RIC: 2,0–8,3) en la cohorte británica.
En la cohorte SDRN-NDS, los pacientes tratados con inhibidores de la 5α-reductasa presentaron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con aquellos que recibieron tamsulosina (HR 1,15; IC 95%: 1,03–1,30; p = 0,007).
Este incremento estuvo principalmente impulsado por un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (HR 1,20; IC 95%: 1,03–1,40; p = 0,022).
Estos hallazgos fueron replicados en la cohorte IMRD-UK, donde también se observó un aumento del riesgo de MACE en los pacientes expuestos a inhibidores de la 5α-reductasa (HR 1,26; IC 95%: 1,07–1,47; p = 0,008), así como un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (HR 1,33; IC 95%: 1,10–1,60; p = 0,005).
No se observaron aumentos significativos en el riesgo de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular, complicaciones microvasculares de la diabetes ni en una progresión más rápida hacia tratamiento con insulina.
Discusión
Este estudio aporta evidencia relevante sobre una posible consecuencia subestimada del uso crónico de inhibidores de la 5α-reductasa en una población particularmente vulnerable: los pacientes con diabetes tipo 2.
Aunque estos fármacos se prescriben con frecuencia y suelen considerarse seguros desde el punto de vista cardiovascular, los resultados sugieren un aumento consistente del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, especialmente infarto de miocardio, en comparación con tamsulosina.
El hallazgo resulta biológicamente plausible. La inhibición de la 5α-reductasa puede favorecer resistencia a la insulina, dislipidemia, alteraciones en la distribución grasa y disfunción metabólica general, condiciones estrechamente vinculadas con progresión aterosclerótica.
Además, la ausencia de un aumento paralelo en eventos cerebrovasculares o muerte cardiovascular sugiere que el principal impacto podría concentrarse en la enfermedad coronaria, particularmente en la susceptibilidad al infarto.
Es importante destacar que no se observaron peores desenlaces microvasculares ni progresión acelerada de la diabetes, lo que sugiere un efecto predominantemente macrovascular.
Dado que la HPB y la diabetes tipo 2 son extremadamente prevalentes y frecuentemente coexistentes en hombres mayores, incluso un incremento moderado del riesgo cardiovascular puede tener un importante impacto poblacional.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con hiperplasia prostática benigna y diabetes tipo 2, el uso de inhibidores de la 5α-reductasa se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores, principalmente impulsado por un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio.
Estos hallazgos fueron consistentes en dos grandes cohortes poblacionales independientes, reforzando la solidez de la asociación observada.
Si bien estos fármacos continúan siendo una herramienta terapéutica importante en HPB, su prescripción en pacientes con alto riesgo cardiovascular debería acompañarse de una vigilancia más estrecha de los desenlaces macrovasculares.
