La insuficiencia tricuspídea secundaria (ITS) es una valvulopatía heterogénea que surge como consecuencia de distintas enfermedades cardíacas o pulmonares. La presencia de ITS severa se asocia con mayor carga sintomática, congestión venosa, disfunción hepática y renal, así como con un incremento significativo de la mortalidad.
En los últimos años, los avances en las intervenciones percutáneas sobre la válvula tricúspide han demostrado beneficios sintomáticos en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT), aunque el momento óptimo para intervenir continúa siendo incierto.
La fibrilación auricular (FA) es altamente prevalente en pacientes con IT y se ha asociado tanto con el desarrollo como con la progresión de la insuficiencia tricuspídea significativa. Esta relación resulta particularmente evidente en una entidad específica denominada ITS aislada, en la cual no existe una cardiopatía estructural evidente, pero la FA y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada son frecuentes.
Sin embargo, la asociación entre FA e IT no se limita a esta entidad, sino que se extiende a todas las etiologías de ITS, incluyendo valvulopatías izquierdas, disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica, hipertensión pulmonar de otras causas y enfermedad aislada del ventrículo derecho o de la aurícula derecha. Esto posiciona al control del ritmo como un potencial objetivo terapéutico adicional en estos pacientes.
Los estudios previos que mostraron mejoría de la insuficiencia tricuspídea tras el control del ritmo incluyeron poblaciones heterogéneas, con tamaño muestral reducido y frecuentemente sin grupos control, por lo que aún persistían dudas sobre qué perfiles de pacientes podrían beneficiarse más de esta estrategia.
El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el control exitoso del ritmo en pacientes con FA y la reducción de la severidad de la ITS moderada-severa o severa, evaluando distintos subgrupos clínicamente relevantes y diferentes etiologías de la enfermedad.
Se identificaron retrospectivamente pacientes con ITS moderada-severa o severa, fibrilación auricular y ecocardiogramas de seguimiento disponibles.
Los distintos tipos de ITS fueron clasificados en cuatro grupos: enfermedad valvular izquierda, fracción de eyección ventricular izquierda reducida, otras causas de hipertensión pulmonar e ITS aislada.
El endpoint primario fue la reducción de la severidad de la insuficiencia tricuspídea a ≤ leve.
También se evaluó la recurrencia de FA durante el seguimiento.
El seguimiento fue censurado al momento de una intervención sobre la válvula tricúspide o en el último control disponible.
Se incluyeron 1.896 pacientes con una mediana de edad de 79 años, de los cuales el 60% fueron mujeres.
Se intentó una estrategia de control del ritmo en 367 pacientes (19%) luego de una mediana de 21 días desde la evaluación inicial.
La recurrencia de fibrilación auricular ocurrió en 210 pacientes (57%) y se asoció con mayor edad, FA crónica o persistente y ausencia de tratamiento con fármacos antiarrítmicos.
Durante un seguimiento mediano de 1,7 años, la insuficiencia tricuspídea disminuyó a ≤ leve en 550 pacientes.
El control exitoso del ritmo, definido como ausencia de recurrencia de FA, se asoció de forma significativa e independiente con una mayor probabilidad de reducción de la insuficiencia tricuspídea a ≤ leve en el análisis multivariado (HR 3,65; IC 95%: 2,24–5,95; p < 0,01).
Esta asociación se mantuvo de forma consistente en los distintos subgrupos analizados según etiología de la IT, edad, sexo, obesidad, carga y cronicidad de la FA, deterioro de la función sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, presencia de insuficiencia mitral significativa concomitante, hipertensión pulmonar y remodelado del ventrículo derecho.
¿Qué nos deja este estudio?
El control exitoso del ritmo en pacientes con fibrilación auricular se asocia con una mejoría significativa de la severidad de la insuficiencia tricuspídea secundaria moderada-severa o severa.
Estos hallazgos sugieren que una estrategia temprana y agresiva de control del ritmo debería considerarse en estos pacientes, no solo para reducir la recurrencia de fibrilación auricular, sino también como una intervención potencialmente modificadora de la evolución de la enfermedad tricuspídea.
En un escenario donde las intervenciones estructurales sobre la válvula tricúspide continúan en expansión, identificar factores reversibles como la FA adquiere una enorme relevancia clínica. El control del ritmo podría representar una oportunidad terapéutica precoz capaz de modificar el curso natural de la enfermedad y eventualmente retrasar o evitar intervenciones valvulares futuras.
