La fragilidad es un síndrome clínico multidimensional frecuentemente observado en adultos mayores, caracterizado por lentitud, debilidad, agotamiento, pérdida de peso, malnutrición, baja resistencia y disminución de la actividad física. Representa una reducción de la reserva fisiológica y una menor capacidad para tolerar situaciones de estrés clínico.
En pacientes añosos con enfermedad cardiovascular, la fragilidad es altamente prevalente y se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), así como con un incremento de complicaciones hemorrágicas.
En el contexto de la estenosis aórtica severa tratada mediante implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), la fragilidad ha emergido como un potente predictor tanto de eventos adversos tempranos como tardíos posteriores al procedimiento. Además, suele acompañarse de una mayor carga de comorbilidades y presenta una mayor prevalencia en mujeres.
La enfermedad coronaria (CAD) está presente en más del 50% de los pacientes sometidos a TAVI. El estudio NOTION-3 (Third Nordic Aortic Valve Intervention) demostró previamente que realizar intervención coronaria percutánea (PCI) antes o en conjunto con el procedimiento se asocia con una reducción de eventos adversos, incluyendo mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) y necesidad de nueva revascularización a 2 años de seguimiento, en comparación con una estrategia conservadora.
Sin embargo, dado que la fragilidad es frecuente en esta población y estos pacientes suelen presentar mayores dificultades durante la recuperación, podría suponerse que estrategias menos invasivas resultarían más adecuadas. Además, los pacientes frágiles suelen estar subrepresentados en los ensayos clínicos, lo que genera una importante brecha de evidencia sobre el verdadero balance riesgo-beneficio de la PCI en este subgrupo de alto riesgo.
Por ello, el objetivo de este subanálisis del estudio NOTION-3 fue evaluar específicamente la eficacia y seguridad de la PCI en pacientes frágiles con CAD sometidos a TAVI.
NOTION-3 fue un ensayo internacional, abierto, aleatorizado y de superioridad que incluyó pacientes con CAD y estenosis aórtica severa candidatos a TAVI.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir PCI o tratamiento conservador.
La fragilidad fue evaluada de forma post hoc mediante un frailty score calculado a partir de los datos basales relacionados con limitaciones sintomáticas, capacidad funcional en la vida diaria y calidad de vida.
El endpoint primario fue un compuesto de mortalidad por todas las causas, IAM y necesidad de revascularización coronaria urgente.
Los endpoints de seguridad incluyeron la ocurrencia de sangrado y lesión renal aguda.
Se dispuso de datos de fragilidad en 407 pacientes, lo que representó el 90% de la población total del estudio. De ellos, 130 pacientes (32%) fueron clasificados como frágiles.
Durante un seguimiento mediano de 2 años (rango intercuartilo Q1-Q3: 1–4 años), la PCI redujo significativamente los MACE en los pacientes no frágiles, con una incidencia del 15% frente al 33% en el grupo de tratamiento conservador (HR: 0,42; IC 95%: 0,25–0,69; p < 0,001).
Además, en este grupo no frágil, la PCI también redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa (p = 0,019), la incidencia de IAM (p = 0,004) y la necesidad de revascularización coronaria urgente (p = 0,005).
En contraste, en los pacientes frágiles no se observaron diferencias significativas entre PCI y tratamiento conservador respecto al endpoint primario ni en ninguno de sus componentes individuales.
Por el contrario, los pacientes frágiles sometidos a PCI presentaron un incremento significativo en los eventos hemorrágicos, con un hazard ratio de 2,51 (IC 95%: 1,23–5,11; p = 0,011).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes no frágiles con CAD sometidos a TAVI, la realización de PCI se asoció con una reducción significativa de MACE, mortalidad por todas las causas e IAM en comparación con una estrategia conservadora.
Sin embargo, en pacientes frágiles, la PCI no aportó beneficio clínico y se asoció con un aumento significativo del riesgo de sangrado.
Estos hallazgos sugieren que la fragilidad debería incorporarse como un elemento central en la toma de decisiones sobre revascularización coronaria en pacientes candidatos a TAVI. Más allá de la anatomía coronaria o la severidad angiográfica, la reserva biológica del paciente parece ser determinante para definir quién realmente se beneficia de una estrategia invasiva.
Los autores concluyen que estos resultados requieren confirmación en estudios prospectivos de mayor tamaño, pero refuerzan la necesidad de una medicina más individualizada en esta población compleja y de alto riesgo.
