El síndrome de Takotsubo (TTS) es una disfunción transitoria del ventrículo izquierdo que ocurre en ausencia de una lesión coronaria obstructiva culpable. Aunque inicialmente fue considerado una entidad benigna, los datos contemporáneos han demostrado que no está exento de complicaciones agudas relevantes ni de eventos adversos a largo plazo.
Una de las complicaciones que puede presentarse durante la fase aguda es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOTO, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la evidencia disponible sobre su prevalencia, predictores y repercusión pronóstica sigue siendo limitada.
Por ello, este estudio tuvo como objetivo evaluar, en un gran registro multicéntrico nacional, la prevalencia de LVOTO en pacientes con TTS, su perfil clínico, sus predictores independientes y su impacto sobre los resultados clínicos intrahospitalarios y a largo plazo.
Se analizaron los datos del registro nacional multicéntrico español RETAKO (Spanish National Multicenter Registry on Takotsubo Syndrome), un registro observacional en curso que incluyó pacientes de forma retrospectiva entre 2002 y 2012 y de forma prospectiva desde 2012 en adelante.
El diagnóstico de TTS se estableció según los criterios modificados de la Mayo Clinic. El síndrome fue clasificado como primario cuando se relacionó con un desencadenante emocional o sin un gatillo físico claro, y como secundario cuando se asoció a un factor de estrés físico agudo.
La LVOTO se definió como la presencia de un gradiente intraventricular dinámico ≥25 mmHg medido mediante ecocardiografía Doppler continuo y, cuando estuvo disponible, mediante pullback por cateterismo.
Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transtorácica durante la internación índice, con estudios de seguimiento según la práctica local de cada centro.
Los eventos cardiovasculares adversos mayores intrahospitalarios (MACE) incluyeron muerte, shock cardiogénico, accidente cerebrovascular o embolia sistémica/pulmonar.
Los eventos a largo plazo incluyeron mortalidad por todas las causas, recurrencia de TTS y rehospitalización cardíaca.
Se realizó análisis multivariado mediante regresión logística incluyendo variables clínicamente preespecificadas como edad, sexo, presión arterial sistólica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), patrón apical, elevación del ST y subtipo de TTS.
De los 2.095 pacientes incluidos en el registro RETAKO, 1.580 contaban con datos disponibles sobre LVOTO y constituyeron la cohorte final de análisis. La mediana de edad fue de 73 años (Q1-Q3: 65–80 años) y el 13,3% fueron hombres.
La LVOTO fue identificada en 155 de los 1.580 pacientes, lo que representa una prevalencia del 9,8%.
Los pacientes con LVOTO fueron menos frecuentemente hombres (5,8% vs 14,1%; p = 0,004), presentaron menor presión arterial sistólica al ingreso (mediana: 111 mmHg vs 130 mmHg; p < 0,001) y mostraron con mayor frecuencia elevación del segmento ST (77,9% vs 46,6%; p < 0,001).
Asimismo, el patrón típico de ballooning apical fue más prevalente en este grupo (93,7% vs 85,1%; p = 0,003), al igual que el TTS primario (73,7% vs 61,3%; p = 0,003).
La insuficiencia mitral moderada a severa fue marcadamente más frecuente en pacientes con LVOTO (51,7% vs 7,7%; p < 0,001), al igual que el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (SAM) (56,8% vs 0,6%; p < 0,001).
No se observaron diferencias significativas en la FEVI al ingreso entre ambos grupos (40% ± 10% vs 41% ± 11%; p = 0,276).
Los pacientes con LVOTO desarrollaron con mayor frecuencia shock cardiogénico (15,1% vs 9,3%; p = 0,021), aunque no hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria (2,6% vs 2,9%; p = 0,833).
El uso de betabloqueantes fue significativamente más frecuente en pacientes con LVOTO durante la internación (90,3% vs 75,8%), al alta (89% vs 72%) y durante el seguimiento (69,0% vs 44,7%), con p < 0,001 en todos los casos.
Durante un seguimiento mediano de 25 meses (Q1-Q3: 6–64 meses), ligeramente mayor en pacientes con LVOTO (30 vs 24 meses; p = 0,046), los resultados a largo plazo fueron comparables entre ambos grupos.
No hubo diferencias significativas en MACE (25,7% vs 23,5%; p = 0,555), mortalidad por todas las causas (13,2% vs 15,2%; p = 0,516) ni rehospitalización cardíaca (12,5% vs 9,4%; p = 0,234).
La recurrencia de TTS fue numéricamente mayor en pacientes con LVOTO (6,2% vs 3,2%; p = 0,061), aunque esta diferencia no fue significativa en el análisis de Kaplan-Meier.
En el análisis multivariado, la elevación del ST fue un predictor independiente de LVOTO (OR ajustado: 5,86; IC 95%: 2,78–12,37; p < 0,001), al igual que una menor presión arterial sistólica. Por cada aumento de 10 mmHg en la presión sistólica, el riesgo de LVOTO disminuyó significativamente (OR ajustado: 0,85; IC 95%: 0,76–0,95; p = 0,004).
Entre los pacientes con LVOTO, el gradiente medio fue de 59 ± 30 mmHg. La magnitud del gradiente no se asoció con peores resultados intrahospitalarios ni a largo plazo, aunque el shock cardiogénico fue más frecuente en el cuartil de mayor gradiente.
En el ecocardiograma de seguimiento, realizado en 121 pacientes, la obstrucción desapareció en el 93,4% de los casos. La persistencia del gradiente fue infrecuente (6,6%) y no se asoció con peor pronóstico.
¿Qué nos deja este estudio?
En esta gran cohorte nacional, la LVOTO estuvo presente en aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con síndrome de Takotsubo y definió un fenotipo clínico particular caracterizado por elevación del ST, ballooning apical, presencia de SAM, insuficiencia mitral significativa y mayor incidencia de shock cardiogénico.
Sin embargo, a pesar de una mayor inestabilidad hemodinámica durante la fase aguda, la presencia de LVOTO no se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria ni con peor pronóstico a largo plazo.
La elevación del ST y la hipotensión o presión arterial sistólica baja emergieron como marcadores clínicos simples e independientes para identificar pacientes con mayor riesgo de LVOTO, lo que refuerza la importancia de realizar una evaluación ecocardiográfica precoz y dirigida en este subgrupo.
Además, la resolución de la obstrucción en más del 90% de los casos confirma su naturaleza dinámica y potencialmente reversible.
Estos hallazgos destacan que el reconocimiento temprano y el manejo fisiológicamente guiado de la LVOTO permiten neutralizar su impacto pronóstico, incluso en pacientes con mayor compromiso hemodinámico inicial.
