La angioplastia coronaria primaria (ATCp) representa la estrategia de reperfusión de elección en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Sin embargo, la restauración del flujo en las arterias epicárdicas no siempre garantiza una perfusión tisular adecuada. Con frecuencia se presenta el fenómeno de no-reflow, originado principalmente por la obstrucción microvascular coronaria (CMVO), una complicación vinculada a un mayor tamaño del infarto, remodelado ventricular adverso, insuficiencia cardíaca y aumento de la mortalidad. Hasta el momento, ninguna terapia ha demostrado de forma concluyente prevenir o revertir eficazmente este daño microvascular en la práctica clínica diaria.
El nicorandil es un fármaco con un doble mecanismo de acción: actúa como abridor de los canales de potasio sensibles a ATP (K-ATP) y posee propiedades similares a los nitratos. Mientras que su fracción nitrato induce vasodilatación epicárdica y reduce la precarga y la poscarga, la apertura de los canales K-ATP mimetiza el preacondicionamiento isquémico mitocondrial, lo que teóricamente mitiga la lesión por isquemia-reperfusión. Aunque ensayos pequeños previos sugerían beneficios en el flujo coronario y la resolución del segmento ST, grandes estudios como el ensayo J-WIND no lograron demostrar reducciones en el tamaño del infarto ni mejoras en eventos a largo plazo. Ante estas discrepancias metodológicas y de dosificación, el ensayo clínico CLEAN evaluó si un esquema de infusión continua prolongada y a dosis altas de nicorandil intravenoso mejoraba los desenlaces clínicos a 12 meses.
El ensayo CLEAN (Clinical Efficacy and sAfety of intra-venous Nicorandil) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo llevado a cabo en 49 centros hospitalarios de China entre enero de 2021 y diciembre de 2023.
Se incluyeron 1.503 pacientes de entre 18 y 80 años con diagnóstico de IAMCEST que se encontraban dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas y con indicación de ATCp. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a dos ramas de tratamiento: 748 pacientes recibieron nicorandil intravenoso (un bolo inicial de 6 mg antes de la reperfusión coronaria, seguido de una infusión continua a 6 mg/hora durante 48 horas) y 755 pacientes recibieron placebo emparejado. El uso de nicorandil por vía oral estuvo estrictamente prohibido durante todo el seguimiento para evitar factores de confusión.
El criterio de valoración principal fue un desenlace clínico compuesto a 12 meses que incluyó muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, revascularización del vaso tratado y hospitalizaciones no planificadas por insuficiencia cardíaca.
Al completarse el seguimiento a un año, el esquema intravenoso de nicorandil no logró reducir de forma estadísticamente significativa el objetivo primario compuesto frente a placebo.
El desenlace primario ocurrió exactamente en el 13,1% de los pacientes en ambos brazos de estudio: 98 pacientes en el grupo nicorandil (113 eventos en 717,2 personas-año) y 99 pacientes en el grupo placebo (136 eventos en 710,3 personas-año), sin diferencias significativas entre las ramas (RR: 0,869; IC 95%: 0,650–1,162; p = 0,3429).
En cuanto a los objetivos secundarios, se observaron reducciones nominales en dos desenlaces específicos: la mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo de intervención con un 1,9% frente a un 3,6% en el grupo placebo (HR: 0,515; IC 95%: 0,269–0,983), y la necesidad de revascularización del vaso tratado se redujo al 1,1% frente al 3,0% (HR: 0,322; IC 95%: 0,143–0,727). Por el contrario, las tasas de infarto de miocardio no fatal y de internaciones no programadas por insuficiencia cardíaca resultaron similares en ambos grupos. El perfil de seguridad fue favorable, sin diferencias en la incidencia de eventos adversos entre los tratamientos.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con IAMCEST sometidos a ATCp, el uso coadyuvante de nicorandil intravenoso a dosis altas durante 48 horas no disminuyó el riesgo global del compuesto cardiorrenal y vascular a 12 meses.
Aunque las reducciones observadas en muerte cardiovascular y revascularización del vaso tratado abren hipótesis fisiopatológicas interesantes, deben interpretarse como hallazgos secundarios y exploratorios que no compensan la neutralidad del punto final primario. Por tanto, la evidencia actual no respalda el uso rutinario de nicorandil intravenoso en la población no seleccionada con infarto con elevación del segmento ST.
