El shock cardiogénico (SC) representa la complicación más temida y letal del síndrome coronario agudo (SCA), con una prevalencia del 5% al 10% y una mortalidad al año cercana al 50%. La estratificación contemporánea de la gravedad se rige por la escala de la SCAI, donde los estadios iniciales SCAI-A («en riesgo») y SCAI-B («pre-shock») difieren radicalmente del shock clínico establecido (SCAI-C o superior) en cuanto a manejo y pronóstico. Una vez instaurado el fallo hemodinámico franco, ninguna intervención farmacológica ha demostrado mejorar la supervivencia de forma contundente; por ello, la caracterización fenotípica precoz en etapas iniciales resulta crucial para intervenir oportunamente antes de la progresión a estadios refractarios.
La pérdida de la integridad vascular, acompañada de inflamación sistémica, fuga capilar y vasodilatación patológica, es un motor fisiopatológico determinante del colapso circulatorio. En este eje vascular, la adrenomedulina (ADM) —sintetizada por células endoteliales y del músculo liso vascular— cumple un papel regulador clave sobre el tono y la permeabilidad endotelial. En la circulación plasmática, coexisten el precursor inactivo extendido con glicina (ADM-Gly) y la fracción biológicamente activa amidada (bio-ADM), cuya conversión enzimática es catalizada por la peptidilglicina α-amidante monooxigenasa (PAM). Aunque la bio-ADM se ha vinculado previamente a desenlaces fatales en pacientes con shock ya manifiesto, se desconocía el valor predictivo independiente de cada uno de los componentes de este sistema en pacientes que ingresan hemodinámicamente estables tras un SCA y si aportan valor incremental frente a escalas de riesgo consolidadas como el score ORBI.
Se analizaron dos cohortes independientes que incluyeron a pacientes consecutivos con SCA sin shock cardiogénico al ingreso: una cohorte de derivación suiza con 4.098 pacientes (registro SPUM-ACS) y una cohorte de validación francesa con 824 pacientes (registro FAST-MI). Se midieron los niveles plasmáticos basales de ADM-Gly, PAM y bio-ADM.
El criterio de valoración principal fue el desarrollo de shock cardiogénico intrahospitalario, y el objetivo secundario consistió en la mortalidad por cualquier causa al año de seguimiento.
Las concentraciones séricas elevadas de ADM-Gly y de bio-ADM, a diferencia de los niveles de PAM, se asociaron fuertemente con marcadores de inflamación sistémica y compromiso hemodinámico subclínico.
En la cohorte suiza (SPUM-ACS), tanto el ADM-Gly como la bio-ADM predijeron de forma independiente el desarrollo de SC intrahospitalario por cada aumento en el logaritmo en base 2 (log₂): para ADM-Gly se observó una odds ratio ajustada (aOR) de 1,44 (IC 95%: 1,22 a 1,71; P < 0,001) y para bio-ADM una aOR de 1,37 (IC 95%: 1,10 a 1,70; P = 0,004).
Estos hallazgos fueron validados externamente en la cohorte francesa (FAST-MI), donde el riesgo ajustado (aRR) por cada incremento de log₂ fue de 1,82 (IC 95%: 1,34 a 2,48; P < 0,001) para ADM-Gly y de 1,55 (IC 95%: 1,15 a 2,10; P = 0,004) para bio-ADM. Asimismo, ambos biomarcadores demostraron una relación independiente con el exceso de mortalidad por todas las causas a 1 año: hazard ratio ajustado (aHR) de 1,33 (IC 95%: 1,09 a 1,61; P = 0,005) por cada incremento de log₂ en ADM-Gly y aHR de 1,46 (IC 95%: 1,15 a 1,86; P = 0,002) para bio-ADM.
Al incorporar conjuntamente ADM-Gly y bio-ADM a la escala de riesgo clínico ORBI, se constató una mejoría estadísticamente significativa en la discriminación diagnóstica (aumento de 0,02 en el área bajo la curva ROC), una optimización en la reclasificación neta del riesgo (mejora de reclasificación neta de 0,229) y un mejor ajuste global del modelo (reducción en el criterio de información de Akaike de −26,9), hallazgos que mantuvieron su reproducibilidad en la validación externa.
¿Qué nos deja este estudio?
Las concentraciones circulantes elevadas de ADM-Gly y bio-ADM, a diferencia de la enzima PAM, predicen de manera independiente el desarrollo de shock cardiogénico durante la internación y el riesgo de mortalidad al año en pacientes que ingresan clínicamente estables con síndrome coronario agudo. Su incorporación a la práctica clínica optimiza de manera sustancial la estratificación precoz del riesgo sobre las escalas predictivas habituales.
