El valor de la revascularización coronaria electiva más el tratamiento médico (TM) por sobre el TM solo en pacientes con enfermedad coronaria estable es objeto de continuo debate.
Durante la sesión de Late Breaking Clinical Trials en euroPCR se presentaron los datos de un metaanálisis de los ensayos clínicos que compararon estas dos estrategias de tratamiento en esta población de pacientes con FEVI conservada o con deterioro moderado.
Se consideraron los eventos durante el seguimiento más largo. La mortalidad cardíaca o cardiovascular fue el criterio de valoración principal preespecificado.
Se incluyeron 25 estudios aleatorizados con 19806 pacientes, 10023 asignados al azar a revascularización más TM y 9783 a TM solo. El seguimiento medio fue de 5,7 años (IC del 95%: 3,60-7,76).
Para el análisis de mortalidad cardiaca contribuyeron 20 estudios con 17454 pacientes.
Comparado con el TM solo, la revascularización se asoció a un menor riesgo de muerte cardiaca (RR 0.79: IC 95%: 0.67-0-93; p<0.01) y de infarto agudo de miocardio espontáneo (RR 0.74 (IC 95%: 0.64-0.86), p<0.01).
La menor mortalidad en el grupo revascularización persistió luego de excluir los estudios que enrolaron solo pacientes post-síndrome coronario agudo [RR 0,82 (0,73-0,94), p < 0,01], estudios con oclusiones totales crónicas [RR 0,80 (0,67-0,95), p < 0,01] y con uso de cirugía de revascularización miocárdica >30% en el brazo revascularización [RR 0,83 (0,71-0,98), p = 0,03].
El efecto de la duración del seguimiento sobre el riego de muerte cardiaca se exploró mediante metareegresión.
Por cada aumento de 4 años de seguimiento, el riesgo de morir por causas cardiacas se redujo significativamente un 19% con la revascularización mas TM vs TM solo [RR 0,81 (0,69-0,96), p = 0,008].
La mortalidad por todas las causas [0,94 (0,87-1,01), p = 0,11], cualquier infarto agudo de miocardio (p = 0,14) y el riesgo de accidente cerebrovascular (p = 0,30) no difirieron significativamente entre las estrategias.
¿Que podemos recordar?
El presente metaanálisis muestra una reducción significativa y consistente de la mortalidad cardiaca a favor de la revascularización coronaria electiva más el TM en comparación con el TM solo en pacientes con enfermedad coronaria estable, cuya magnitud está directamente asociada con la duración del seguimiento y un menor riesgo de infarto de miocardio espontáneo.
La menor mortalidad cardiaca con la revascularización más el TM se confirmó en todos los análisis de sensibilidad realizados.
Las recomendaciones para el tratamiento médico solo, basadas en ensayos con un seguimiento limitado, probablemente han subestimado los beneficios de la revascularización más el tratamiento médico.
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