Los pacientes que presentan un sindrome coronario agudo (SCA) luego del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) tienen características difenciales. Con el objetivo de evaluar las características clínicas, el manejo y los eventos intrahospitalarios y a mediano plazo de los pacientes con infarto agudo de miocardio con supraST (IAMCEST) post-TAVI, Laurent Faroux y cols publicaron en JACC un estudio multicéntrico realizado en 38 centros.
De los 42253 pacientes sometidos a TAVI, 118 fueron admitidos por IAMCEST (0.3%), de los cuales 102 fueron sometidos a angioplastia primaria (ATCp). Este subgrupo fue comparado con 439 pacientes con IAMCEST sin TAVI previo, tratados con ATCp dentro de las 2 semanas previas y posteriores a cada caso de IAMCEST post-TAVI en 5 centros de alto volumen.
¿Qué encontraron?
Con respecto a las características basales, la edad media de los pacientes post-TAVI era de 80 años, con un 50% de hombres y un score STS de 5.6±4.1%. El 69.5% tenian enfermedad coronaria previa y 12.7% antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica previa. En el 39% de los casos se realizó ATC pre-TAVI, siendo la tasa de revascularización completa del 59.3%. Al alta del TAVI, el 60% recibió doble antiagregación, 21% anticoagulación oral, 17% un solo antiagregante y 1.7% no recibieron ningún tratamiento antitrombótico.
La mediana de tiempo entre el TAVI y el IAMCEST fue 255 días (RIC 9-60 días). El 34.7% ocurrieron durante los primeros 30 días.
Como era de esperar, comparados con el grupo control, los pacientes con IAMCEST post-TAVI tenian mayor edad (80 vs 64 años) y presentaban mayores comorbilidades.
El 46.6% de los pacientes con IAMCEST post-TAVI presentaron signos de insuficiencia cardíaca en la admisión, 17.8% presentaron shock cardiogénico y 11% tuvieron un paro cardiaco como presentación inicial.
Con respecto al tratamiento de reperfusión: el 86.4% fue tratado con ATCp, 0.9% con trombolíticos prehospitalarios y 12.7% se manejaron médicamente.
La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital fue mayor en los pacientes sin antecedentes de TAVI (180 vs 130 min, p=0.015), pero el tiempo puerta balón fue 33% más prolongado en los pacientes post-TAVI (40 min vs 30 min, p=0.003).
El tiempo de procedimiento, tiempo de fluoroscopia, y el volumen de contraste fueron mayores en los pacientes post-TAVI (todos p<0.01)
La ATC fallida ocurrió más frecuentemente en pacientes post-TAVI (16.5% vs 3.9%, p<0.001), incluyendo 5 pacientes en quienes la lesión culpable no fue revascularizada por falla en la canulación coronaria (4 Corevalve/Evolut y 1 sapien XT).
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAMCEST post-TAVI fue del 25.4%, siendo 20.6% en la población de pacientes que recibió ATCp y del 60% en aquellos pacientes que no fueron sometidos a ATCp.
A una mediana de 7 meses de seguimiento, la mortalidad fue del 42.4%
Los factores asociados con un aumento en el riesgo de mortalidad en los pacientes con IAMCEST post-TAVI en un analisis multivariado fueron: la tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min (HR 3.02; IC 95%: 1.42-6.43; p=0.004), Clase Killip ≥2 (HR 2.74; IC 95%: 1.37-5.49; p=0.004) y la ATC fallida (HR 3.23; IC 95%: 1.42-7.31, p=0.005).
¿Qué podemos recordar?
Los pacientes con IAMCEST post-TAVI presentan una elevada mortalidad intrahospitalaria y a mediano plazo.
Además presentaron un tiempo puerta balón más prolongado y un mayor número de angioplastias fallidas, en parte debido a problemas con la canulación coronaria lo que se asoció con un peor pronóstico.
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