En pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) revascularizado mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC), el pilar del tratamiento farmacológico consiste en la combinación de aspirina, estatinas e inhibidores del receptor P2Y12 (iP2Y12). Ya es conocida la superioridad del ticagrelor y prasugrel, sobre el clopidogrel, y recientemente el estudio ISAR-REACT 5 demostró una superioridad del prasugrel sobre el ticagrelor.
Los estudios pivotales que analizaron los diferentes antiagregantes plaquetarios presentan marcadas diferencias en términos de los diseños metodológicos. Mientras que el estudio TRITON-TIMI 38 fué un estudio que consideró un abordaje invasivo del SCA (99% de los pacientes fueron sometidos a una ATC al momento de la aleatorización), en el estudio PLATO solo el 64.3% recibió una ATC, y en el ISAR-REACT 5 solo el 84% del total de la cohorte incluida. Por este motivo, es de vital importancia un análisis detallado del subgrupo de pacientes sometidos a un tratamiento invasivo, no sólo en términos de contraste entre el prasugrel/ticagrelor, sino de la importancia del antagonismo de P2Y12 en este contexto clínico.
El objetivo del presente sub-análisis preespecificado del estudio ISAR-REACT 5 realizado por JJ Coughlan fue analizar la seguridad y eficacia del ticagrelor y prasugrel en el subgrupo de pacientes con SCA tratados con ATC.
En pacientes cursando un síndrome coronario agudo sometidos a una angioplastia coronaria, el tratamiento con prasugrel parecería ser la mejor opción, disminuyendo la ocurrencia de eventos isquémicos, sin observarse diferencias en eventos hemorrágicos.
El estudio ISAR-REACT 5 fue un estudio aleatorizado multicéntrico, que incluyó pacientes con SCA a recibir prasugrel o ticagrelor, analizando como objetivo primario de eficacia a la mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) con un periodo de seguimiento a 12 meses, y se analizó como objetivo primario de seguridad a la ocurrencia de sangrado tipo BARC 3-5.
Del total de la cohorte incluida en este estudio, el 84.1% (n=4016) fue sometido a una ATC, de los cuales 1676 fueron tratados con ticagrelor y 1701 con prasugrel. La edad promedio fue de 64 años, con un 78% de sexo masculino y sin observarse diferencias entre los subgrupos analizados. El objetivo combinado primario ocurrió en 9.8% del subgrupo de pacientes bajo tratamiento con ticagrelor, en relación al 7.1% del subgrupo de prasugrel (HR 1.41 [IC 95% 1.11-1.78]; p=0.005).
Se observó un IAM en el 5.3% de los pacientes del subgrupo ticagrelor, en comparación al 3.8% del subgrupo prasugrel, con una diferencias estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (HR 1.67 [IC95% 1.19-2.34]; p=0.003), sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas o ACV. Mediante el análisis de tiempo al evento, no se observaron diferencias en el objetivo primario de seguridad durante los primeros 30 días, o desde el periodo entre el día 30 al primer año; sin embargo, en relación al objetivo primario de eficacia, no hubo diferencias durante los primeros 30 días, mientras que el tratamiento con prasugrel redujo de forma estadísticamente significativa la ocurrencia de eventos desde los 30 días hasta el primer año desde el evento coronario índice (5.2% vs. 3.5%, HR 1.52 [IC95% 1.09-2.11]; p=0.01).
Mediante el análisis de subgrupos, se observó que los diabéticos presentaron una tendencia a mayor ocurrencia de eventos isquémicos bajo tratamiento con prasugrel (10.7% vs. 13.8%, HR 0.77 [IC95% 0.50-1.16]; p de interacción=0.01). Por contraparte, en ausencia de diabetes la incidencia de eventos isquémicos adversos fue mayor en el subgrupo bajo tratamiento con ticagrelor (9.4% vs. 5.2%, HR 1.87 [IC95% 1.39-2.52]).
En términos del objetivo primario de seguridad, se observó un episodio de sangrado BARC 3-5 en el 5.3% del subgrupo ticagrelor, en relación al 4.9% del subgrupo prasugrel, sin una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (HR 1.10 [IC 95% 0.81-1.50]; p0.54).
