La trombosis valvular subclínica puede ser detectada por tomografía computada (TC) cardíaca por la presencia de engrosamiento hipoatenuado de las valvas (por sus siglas en inglés, HALT) y de una reducción de la motilidad de las valvas (RLM). Está presente en aproximadamente el 10-20% de los pacientes que son sometidos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) y a cirugía de reemplazo aórtico.
Como parte de los estudios clínicos pivotales que permiten expandir las indicaciones del TAVI a pacientes de bajo riesgo, la FDA solicitó realizar subestudios con CT para comprender la historia natural del HALT no tratado. De esos estudios, se desprende que sin tratamiento, la incidencia de HALT aumenta a lo largo del tiempo, de 13% a los 30 días a 28% al año para las válvulas balones expandibles y del 17% a 30 días a 30.9% al año para las autoexpandibles. A pesar de estas tendencias desfavorables, no se reportaron asociaciones claras con eventos adversos clínicos o con cambios en la hemodinamia valvular.
En Julio de 2015 el Instituto del Corazón de Mineapolis implementó el screening prospectivo del HALT a los 30 días post-TAVI con TC. Santiago Garcia y cols. reportaron los eventos clínicos a 2 años de pacientes con y sin HALT post-TAVI evidenciada en la TC de seguimiento. A los pacientes con evidencia de HALT se les recomendaba iniciar anticoagulación por 3 a 6 meses con warfarina.
Desde el 1 de julio de 2015 al 31 de octubre e 2019 se incluyeron 856 pacientes sometidos a TAVI, de los cuales el 75% fueron sometidos a TC post-TAVI a una mediana de 31 días (RIC 30-37 días). La razón más frecuente para no realizarla fue el deterioro de la función renal.
La incidencia de HALT a 30 días fue del 12%, sin diferencias entra las válvulas auto y balón expandibles.
Aunque los pacientes con HALT presentaban menos probabilidades de estar anticoagulados al inicio, la proporción de pacientes con y sin HALT que recibía warfarina al mes (73% vs 27%, p<0.001), a los 3 meses (87% vs 26%, p<0.001), 6 meses (74% vs 28%, p<0.001) y al año (59% vs 27%, p<0.001) fue significativamente mayor en los pacientes con HALT.
A pesar del mayor uso de anticoagulación, los pacientes con HALT no experimentaron un aumento del sangrado comparados con los pacientes sin HALT, de los cuales el 25% se encontraban anticoagulados (15% vs 16%, p=0.64).
El gradiente valvular aórtico medio basal y a 30 días fue similar entre los pacientes con y sin HALT.
Luego de una mediana de seguimiento de 2.2 años, los pacientes con HALT presentaron un mayor riesgo de mortalidad (30% vs 20%, p=0.001).
En el análisis de regresión de Cox, la presencia de HALT (HR 1.83; IC 95%: 1.13-2.97; p=0.014) se asoció de manera independiente con la mortalidad a largo plazo.
¿Qué podemos recordar?
Una estrategia de detección temprana y tratamiento del HALT es factible en la práctica clínica.
El 12% de una cohorte de pacientes del mundo real sometidos a TAVI presentaron HALT y su presencia se asoció independientemente con la mortalidad a largo plazo.
