El pilar de tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la revascularización mediante angioplastia coronaria (ATC) con implante de stent. A pesar de que las nuevas tecnologías de stents disponibles en el mercado han generado una marcada reducción de la ocurrencia de re-estenosis, el implante de stents en la ATC no se ha asociado a una reducción significativa en la incidencia de muerte de causa cardiovascular, y se vincula con eventos adversos asociados al procedimiento como la re-estenosis y la trombosis intrastent, entre otros.
En pacientes cursando un IAMCEST, la ATC se realiza mediante el implante de un stent con el fin de mantener el flujo coronario anterógrado y evitar la re-oclusión del vaso coronario; mientras que en cierto subgrupo de pacientes el flujo coronario puede obtenerse sin implante de un stent. A su vez, las lesiones coronarias causantes del IAMCEST pueden presentar una estenosis menor al 75%, no siendo la principal limitante del flujo coronario, y acarreando la hipótesis de que el riesgo del “accidente de placa” con la posterior trombosis local y el IAMCEST resultante podría no estar determinada por la severidad de la estenosis subyacente, sino por el contenido de la placa aterosclerótica.
Así, esas placas ateroscleróticas con estenosis leves no limitantes de flujo y con marcado núcleo lipídico han demostrado asociarse a una mayor ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos, resaltando que el implante de un stent en las mismas no se ha asociado a una reducción de estos eventos, por lo que surge la hipótesis de que la omisión del implante de un stent en un IAMCEST con un paciente hemodinámicamente estable y sin alteraciones del flujo coronario podría ser una opción terapéutica válida.
Este estudio realizado por Jasmine Madsen y colaboradores de la Universidad de Copenhague (Dinamarca) tuvo como objetivo determinar el pronóstico clínico de pacientes cursando un IAMCEST tratados con ATC sin implante de un stent coronario.
Se realizó con este propósito un análisis post hoc del estudio DANAMI-3-DEFER, un estudio aleatorizado que analizó diferentes estrategias de revascularización coronaria en el IAMCEST, a saber: stent diferido, postcondicionamiento isquémico y revascularización completo. Se analizó en este caso la cohorte del estudio DINAMI-3-DEFER, donde los pacientes con IAMCEST fueron aleatorizados a ATC con stent durante el procedimiento indice (estrategia convencional), o a la pre-dilatacion con balón coronario o trombectomia durante el procedimiento indice (hasta lograr flujo TIMI II-III), y la realización de otra cinecoronariografía dentro de las 48 horas desde el procedimiento indice (estrategia diferida). En esta última, de presentar una lesión culpable del evento coronario índice con una estenosis ≤30% sin evidencia de disección o trombosis, el implante de stent podía omitirse. Se analizó como objetivo primario al compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente y revascularización del vaso culpable (TVR).
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En pacientes cursando un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST sin estenosis significativa residual y un flujo coronario estable luego del procedimiento indice, la omisión del implante de un stent presentó un pronóstico clínico comparable a aquellos con ATC e implante de stent.
Del subgrupo de 603 pacientes aleatorizados a la estrategia de stent diferido, 84 fueron tratados sin implante de stent coronario, mientras que en el subgrupo de pacientes aleatorizados a la estrategia de ATC convencional (n=612), 590 fueron tratados con implante inmediato de stent.
Dentro de los pacientes bajo tratamiento diferido sin implante de stent, se observó una mediana de porcentaje de estenosis de 40%, una mediana de diámetro vascular de 2.9 mm y una mediana de longitud de la estenosis 11.4 mm.
Con una mediana de seguimiento de 3.4 años, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia del objetivo primario combinado entre los subgrupos de pacientes sin y con implante del stent, respectivamente (14% vs. 16%, HR 0.87 [IC95% 0.48-1.60]; p=0.66). Estos hallazgos se mantuvieron constantes luego del ajuste por potenciales variables confundidoras (HR 0.53 [IC 95% 0.22-1.24]; p=0.14). Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de TVR (2% vs. 4%; p=0.70) e IAM recurrente (4% vs. 6%; p=0.43) entre ambos grupos de interés.
