En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), el tratamiento con inhibidores de neprilisina (ARNIs) y los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) ha demostrado un beneficio en términos de sobrevida, cuando se asocian al abordaje de tratamiento convencional con inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA), betabloqueantes (BB) y antagonistas del receptor mineralocorticoide (MRA).
Las guías de manejo clínico recomiendan una prescripción de estos fármacos de acuerdo al orden cronológico de los estudios pivotales que demostraron un beneficio en esta población de pacientes, iniciando tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), asociando luego BB, MRA, para ulteriormente cambiar la estrategia a sacubitril/valsartan (sumando un ARNI), y por último adicionar un iSGLT2.
Se recomienda titular las dosis de estos fármacos hasta la “dosis objetivo”, o bien la dosis máxima tolerada por debajo de esta. Sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado que esta estrategia de tratamiento escalonado cronológicamente sea el abordaje terapéutico de mayor beneficio, considerando el tiempo que conlleva llegar a la titulación correcta de cada grupo farmacológico.
El objetivo del presente estudio realizado por Li Shen y colaboradores de la Universidad de Hangzhou (China) fue analizar el beneficio potencial de una estrategia de tratamiento de titulación acelerada de las dosis prescritas, como también la modificación del orden de los agentes farmacológicos utilizados, en el abordaje terapéutico de pacientes con HFrEF.
Se realizó con este propósito un análisis utilizando las cohortes de 5 estudio pivotales que han demostrado un beneficio en términos de sobrevida en pacientes con HFrEF a fin de estimar el efecto de estos agentes farmacológicos en esta población de pacientes, realizando un análisis modelado a fin de determinar el impacto de una estrategia de titulación de dosis acelerada, y una estrategia de cambio del orden de la prescripción de los fármacos, analizando como objetivos primarios a los diferentes puntos finales valorados en dichos estudios, siendo la mortalidad por todas las causas y el compuesto de muerte por causa cardiovascular (CV) u hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada (IC).
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La estrategia farmacológica recomendada por las guías de manejo clínico para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida debería ser individualizada, siendo que la titulación acelerada de dosis y la modificación del orden farmacológico demostró beneficios en términos de reducción de eventos clínicos adversos.
Mediante el análisis de la titulación de dosis acelerada, conservando el mismo orden de prescripción de fármacos de acuerdo al orden cronológico de los estudios pivotales, se evidenció una reducción del tiempo total para la obtención de la “dosis objetivo” de los grupos farmacológicos de 24 a 16 semanas. Esta reducción del tiempo de titulación evidenciada se asoció a una reducción de 23 por cada 1000 pacientes con el combinado de muerte CV y hospitalización por IC, y una reducción de 7 muertes por todas las causas en un periodo de seguimiento a 12 meses desde el inicio de tratamiento.
En una segunda etapa, se analizó el efecto del cambio del orden de administración de los grupos farmacológicos, conservando un esquema de titulación acelerada. Se evidenció que la secuencia de prescripción farmacológica con mayor beneficio para la reducción del compuesto de muerte por causa CV y hospitalización por IC fue la de inicio de iSGLT2, seguido por MRA, ARNI y BB. Así, esta secuencia de tratamiento en relación a la secuencia de prescripción convencional incrementa al doble el número de pacientes libres del evento clínico combinado de muerte CV y hospitalización por IC.
A su vez, la mejor estrategia de prescripción para la reducción de mortalidad por todas las causas fue la administración secuencial de SGLT2, MRA, BB y ARNI, con una reducción de 14 muertes prematuras por cada 1000 pacientes, en relación a la secuencia de tratamiento convencional.
