La evidencia que respalda el tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y levemente reducida (ICFElr) es relativamente débil en comparación con la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), a pesar de los ensayos recientes con el inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Stefanos Zafeiropoulos y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis en red para evaluar y comparar el beneficio terapéutico agregado de los fármacos para la ICFElr y la ICFEp.
Para ello, realizaron una revisión sistemática en busca de ensayos aleatorizados que incluyeran pacientes con IC y una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) >40%, tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina (analizados conjuntamente como inhibidores del sistema renina-angiotensina [SRAA]), betabloqueantes (BB), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM), digoxina, ARNI e iSGLT2.
El resultado primario fue un compuesto de muerte cardiovascular (CV) y primera hospitalización por IC.
Se identificaron 13 estudios con un total de 29.875 pacientes, con una edad media de 71.4±9 años, 48.2% de mujeres y una FEVI media del 56,3% ± 8,7%. El 60% de los pacientes se encontraban en clase funcional II de la NYHA y en el 38.6% de los pacientes la etiología de la IC era isquémica.
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Los ARNI, ARM e iSGLT2 por separado, pero no los SRAA, BB o digoxina, demostraron reducir el punto final primario compuesto en comparación con placebo.
La combinación de ARNI, BB, ARM e iSGLT2 fue la más eficaz (HR 0,47, IC95%: 0,31-0,70); este efecto se atribuyó principalmente a la combinación triple de ARNI, ARM e iSGLT2 (HR: 0,56, IC 95%: 0,43-0,71).
No se observaron diferencias entre la combinación de ARNI, BB, ARM e ISGLT2 y ARNI, ARM e iSGLT2 para reducir el punto final primario (HR 0.84, IC95%: 0.61-1.15).
Diez estudios con 28.828 pacientes notificaron mortalidad cardiovascular. Los ARM redujeron la mortalidad cardiovascular (HR 0.74, IC95%: 0.57-0.97).
Las combinaciones ARNI, BB, ARM e iSGLT2 (HR 0.55, IC95%: 0.32-0.95, p=0.03) y SRRA, BB, ARM e iSGLT2 (HR 0.58, IC95%: 0.35-0.96, p=0.03) proporcionaron un beneficio en la supervivencia, principalmente impulsado por el efecto ARM.
Al igual que en el punto final primario, no se observaron diferencias significativas entre la combinación de ARNI, BB, ARM e iSGLT2 y ARNI, ARM e iSGLT2 en la reducción de muerte cardiovascular (HR 0.88, IC95%: 0.60-1.29).
Diez estudios con 28.318 pacientes informaron hospitalizaciones totales por IC, donde los iSGLT2 (HR 0.74, IC95%: 0.64-0.85) y los ARNI (HR 0.75, IC95%: 0.58-0.97) redujeron dichas hospitalizaciones.
La combinación de ARNI, ARM, BB e iSGLT2 fue la más eficaz para reducir la hospitalización por IC (HR 0.40, IC95%: 0.24-0.67, p<0.001).
Trece estudios con 29.875 pacientes informaron la mortalidad por todas las causas y ningún fármaco individual o en combinación dio lugar a una reducción del riesgo.
La combinación cuádruple de ARNI, BB, ARM e iSGLT2 ocupó el primer lugar en todos los resultados.
En un análisis de subgrupos, sólo los iSGLT2 presentaron un beneficio consistente entre todos los subgrupos de FEVI, mientras que la triple combinación presentó el mayor beneficio en la ICFElr, un beneficio sólido en los pacientes con FEVI del 50% al 59% y un beneficio estadísticamente marginal en los pacientes con FEVI ≥60%.
¿Qué podemos recordar?
Una combinación cuádruple de ARNI, BB, ARM e iSGLT2 tuvo el mayor beneficio agregado estimado en pacientes con IC con FEVI >40%.
Este beneficio se debe en gran medida al efecto sólido y consistente de la combinación triple de ARNI, ARM e iSGLT2, que es más pronunciado en los pacientes con ICFElr, sigue siendo sólido en el subgrupo de FEVI del 50% al 59% y se atenúa, aunque es significativo, en los pacientes con IC con FEVI ≥60%.
