Diversos estudios han demostrado que, en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a revascularización mediante una angioplastia transluminal coronaria (ATC), la estrategia de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina más un inhibidor potente del receptor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) por un año desde el procedimiento índice es superior a la DAPT con aspirina más clopidogrel, en términos de reducción de eventos isquémicos. En este contexto, vale remarcar que la estrategia de DAPT potente se asocia a un incremento de eventos hemorrágicos, lo cual puede acarrear un incremento de la mortalidad en el seguimiento.
En la búsqueda del esquema antitrombótico ideal ha surgido la alternativa de “desescalamiento de DAPT”, el cual consiste en una estrategia de DAPT con aspirina más un inhibidor P2Y12 potente por un periodo abreviado luego de la ATC, seguido por una estrategia menos potente (aspirina+clopidogrel) hasta cumplir un año desde el procedimiento de revascularización. Así, mientras diversos estudios clínicos han demostrado una reducción de la ocurrencia de eventos hemorrágicos mediante el desescalamiento de DAPT, no se ha logrado demostrar la no-inferioridad de esta estrategia terapéutica en relación a la estrategia de “DAPT estándar”.
El objetivo del presente estudio realizado por Tullio Palmerini y colaboradores fue analizar el riesgo-beneficio de la estrategia de desescalamiento de DAPT en pacientes con un SCA y bajo riesgo de sangrados, sometidos a revascularización mediante una ATC.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática y metanálisis de estudios aleatorizados incluidos en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane que hayan contrastado las estrategias de “DAPT estándar” y “desescalamiento de DAPT” en pacientes con SCA sometidos a revascularización mediante ATC. Así, se definió a la estrategia de “DAPT estándar” como al tratamiento con aspirina+ticagrelor/prasugrel, y a la estrategia de “desescalamiento de DAPT” al tratamiento con 1-3 meses desde la ATC con DAPT potente, seguido de DAPT con aspirina+clopidogrel/prasugrel en dosis reducida, o ticagrelor en monoterapia, continuando hasta el año desde el procedimiento indice. Se analizó como objetivo primario a la mortalidad por todas las causas a un año de seguimiento.
En pacientes con un síndrome coronario agudo y bajo riesgo hemorrágico sometidos a revascularización mediante angioplastia coronaria, la estrategia de desescalamiento de DAPT se asoció a una reducción de mortalidad y eventos hemorrágicos, sin diferencias en MACE en relación a la estrategia de DAPT estándar.
Se incluyeron para el meta-análisis un total de 6 estudios (n=20837), que contemplaron pacientes sometidos a la estrategia de desescalamiento de DAPT (n=10392), o a la DAPT estándar (n=10445). Ninguno de los pacientes incluidos se encontraba bajo tratamiento con anticoagulantes orales, un escaso porcentaje había experimentado un episodio de sangrado mayor previo a la aleatorización y la mayoría de la cohorte presentaba una fracción de eyección ventricular izquierda normal, con enfermedad coronaria ateroesclerótica de escasa complejidad anatómica.
Se observó que la estrategia de desescalamiento de DAPT se asoció con una menor ocurrencia de muerte por cualquier causa a un año de seguimiento, en relación a la estrategia de DAPT estándar, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos analizados (OR 0.75 [IC95% 0.59-0.95]; p=0.02). A su vez, el desescalamiento de DAPT se vinculó a una menor ocurrencia de sangrado mayor (OR 0.59 [IC 95% 0.48-0.72; p<0.0001), sin observarse una diferencia estadísticamente significativa en términos de eventos cardiacos adversos mayores (OR 0.89 [IC 95% 0.77-1.04]; p=0.14), en relación a la estrategia de DAPT estándar.
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