Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) presentan un riesgo elevado de eventos tromboembólicos. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es de 2 a 3 veces mayor en personas con insuficiencia cardíaca (IC) que en aquellas sin esta condición, y los pacientes que presentan un ACV en el contexto de IC tienen tasas de mortalidad más altas, déficits neurológicos más severos y estancias hospitalarias más prolongadas que quienes no presentan IC. La fisiopatología subyacente es compleja y multifactorial, e involucra comorbilidades protrombóticas —como fibrilación auricular, enfermedad vascular, diabetes e hipertensión— así como mecanismos directos, entre ellos la estasis intracardíaca relacionada con la disfunción sistólica auricular y ventricular, las alteraciones de la pared endocárdica, la activación directa de vías relacionadas con la trombina y las anomalías reológicas secundarias a la activación neurohormonal crónica.
A pesar de la carga clínica demostrada en estudios del mundo real, el ACV isquémico continúa siendo escasamente reportado como desenlace en los ensayos clínicos de IC, y su relevancia clínica parece estar subestimada. Si bien existe una base fisiopatológica sólida para considerar que los tratamientos modificadores de la IC podrían influir en la incidencia de ACV, esta hipótesis ha sido poco explorada, probablemente debido a la limitada potencia estadística de los estudios individuales.
Ante esta situación, Guglielmo Gallone y cols. diseñaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeran pacientes con ICFEr, con el objetivo de definir la incidencia, las características, los predictores clínicos y el impacto pronóstico del ACV, así como evaluar el efecto de los tratamientos dirigidos a la IC sobre el riesgo de ACV en esta población. El desenlace primario fue la incidencia anualizada de accidente cerebrovascular.
De un total de 7104 registros, 188 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión sistemática. De ellos, 158 estudios (84,0 %) no informaron resultados sobre ACV y fueron excluidos del metaanálisis, lo que resultó en una cohorte final de 30 estudios, con 61 ramas de tratamiento y un total de 75.327 pacientes. La incidencia global de ACV fue del 1,1 % (IC 95 %: 0,9 %-1,3 %), con una heterogeneidad elevada entre los ensayos (I²: 74 %).
Entre los factores clínicos asociados con una mayor incidencia de ACV se identificaron una clase funcional NYHA más avanzada (p < 0,001), menor presión arterial sistólica (p < 0,001), uso de diuréticos (p = 0,001) y presencia de diabetes (p < 0,001). No se observaron asociaciones significativas entre la incidencia de ACV y el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide ni reemplazo valvular mitral percutáneo.
En cambio, el ACV se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y de causa cardiovascular, así como con mayor frecuencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca y aparición de síndromes coronarios agudos (p < 0,001 para todos los desenlaces).
¿Qué nos deja este metaanálisis?
El accidente cerebrovascular fue reportado solo en una minoría de los ensayos clínicos en pacientes con ICFEr, con definiciones heterogéneas y sin referencia a los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. No obstante, su incidencia no es despreciable. El ACV se asocia con características clínicas propias de la ICFEr y con un peor pronóstico, pero no parece ser modificado por los tratamientos actualmente utilizados para esta condición.
Los autores destacan la necesidad urgente de investigaciones específicas que permitan desarrollar estrategias de prevención y tratamientos eficaces frente a esta comorbilidad discapacitante y potencialmente letal.
