La estrategia óptima de anticoagulación durante la angioplastia coronaria (ATC) en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) continúa siendo objeto de evaluación. El régimen ideal debería reducir el riesgo de muerte, trombosis intrastent e infarto, al mismo tiempo que minimiza el riesgo de sangrado, ya sea en el sitio de punción o en otras localizaciones.
Behnood Bikdeli y cols. realizaron un metaanálisis de datos de pacientes individuales con el propósito de comparar la seguridad y eficacia de la administración de bivalirudina frente a heparina en pacientes con IAMSEST sometidos a ATC.
La muestra incluyó a 12.155 pacientes con IAMSEST, aleatorizados en 5 ensayos clínicos (MATRIX, VALIDATE-SWEDEHEART, ISAR-REACT 4, ACUITY Y BRIGHT) que compararon bivalirudina vs. heparina
Las variables principales de eficacia y seguridad fueron la mortalidad por cualquier causa y el sangrado grave a 30 días. Es importante señalar que hubo heterogeneidad en las definiciones de sangrado entre los estudios, por lo que el sangrado grave se definió como sangrado menor o mayor, según TIMI o BARC tipo 3 o 5.
Del total de pacientes 6.040 fueron asignados aleatoriamente para recibir bivalirudina, de los cuales 52.3% iniciaron la infusión luego de la ATC, y 6.115 pacientes recibieron heparina (53.2% con unos previsto de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa). Entre los pacientes que recibieron heparina, el 69.9% recibió heparina no fraccionada y el 35.6% heparina de bajo peso molecular.
La mortalidad a 30 días no mostró diferencias significativas entre bivalirudina y heparina (1.2% vs. 1.1%, IR aj 1.24, IC95%: 0.86-1.79, p=0.25).
Las tasas de mortalidad cardíaca, reinfarto y trombosis del stent fueron similares.
La bivalirudina redujo la ocurrencia de sangrado grave, tanto relacionado como no relacionado con el sitio de punción, en comparación con la heparina (3.3% vs 5.5, OR aj 0.59, IC95%: 0.48-0.72, p<0.0001).
Como resultado de esta reducción en la tasa de sangrado grave, el uso de bivalirudina resultó en una menor tasa de eventos clínicos adversos netos en comparación con la heparina (12.8% vs. 14.1%, OR aj 0.88, IC95%: 0.78-0.98, p=0.027).
Estos resultados fueron consistentes independientemente del uso de una infusión de bivalirudina luego de la ATC o del uso sistemático de un inhibidor de la GP IIb/IIIa con heparina y durante el seguimiento al año.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con IAMSEST sometidos a ATC, la anticoagulación durante el procedimiento con bivalirudina y heparina no dio lugar a diferencias significativas las tasas de mortalidad o eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent y el reinfarto.
La bivalirudina redujo el sangrado grave en comparación con la heparina, tanto en el sitio de punción como en otras localizaciones.
