La calidad de la dieta constituye un determinante central en la prevención de la enfermedad coronaria (EC), tal como han demostrado múltiples estudios observacionales e intervencionales de referencia. Sin embargo, continúa siendo motivo de debate si la calidad de los alimentos consumidos tiene un peso mayor que la composición de macronutrientes en la determinación del riesgo cardiovascular.
Durante las últimas dos décadas, las dietas bajas en carbohidratos (DBC) y las dietas bajas en grasas (DBG) han ganado gran popularidad debido a sus potenciales beneficios sobre el peso corporal, el control glucémico y el perfil lipídico. No obstante, la evidencia sobre su eficacia para reducir el riesgo de enfermedad coronaria ha sido inconsistente. Parte de estas discrepancias podría explicarse por un aspecto frecuentemente ignorado: patrones dietarios con igual distribución de macronutrientes pueden construirse utilizando alimentos de calidad nutricional muy diferente.
Por ejemplo, una dieta baja en grasas puede basarse predominantemente en carbohidratos refinados o, por el contrario, en granos integrales, frutas y vegetales, generando efectos cardiovasculares opuestos. De manera similar, la sustitución de grasas saturadas o trans por grasas insaturadas en configuración cis ha demostrado efectos protectores cardiovasculares claros. Estudios previos han mostrado consistentemente que versiones poco saludables tanto de DBC como de DBG se asocian con mayor mortalidad, mientras que sus versiones saludables se vinculan con menor riesgo de muerte en diversas poblaciones.
A pesar de ello, los efectos a largo plazo de estos patrones dietarios, considerando simultáneamente la calidad de los alimentos y sus mecanismos biológicos subyacentes —en particular su impacto sobre el metaboloma plasmático— permanecen insuficientemente explorados. Además, la dependencia exclusiva de cuestionarios dietarios autorreportados limita la inferencia causal, resaltando la necesidad de marcadores objetivos que reflejen la adherencia dietaria.
Con el objetivo de abordar estas brechas de conocimiento y dada la amplia adopción de estos patrones alimentarios en Estados Unidos, este estudio evaluó prospectivamente la asociación entre dietas DBC y DBG —considerando la fuente y calidad de los macronutrientes— y el riesgo de enfermedad coronaria en tres grandes cohortes estadounidenses con más de tres décadas de seguimiento. Asimismo, se investigó el impacto de estos patrones sobre el metaboloma plasmático y se desarrollaron índices metabolómicos objetivos para validar las asociaciones observadas.
El análisis incluyó participantes de tres cohortes prospectivas de gran escala en Estados Unidos: 42.720 hombres del Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) seguidos entre 1986 y 2016, 64.164 mujeres del Nurses’ Health Study (NHS) seguidas entre 1986 y 2018 y 91.589 mujeres del Nurses’ Health Study II (NHSII) seguidas entre 1991 y 2019. La incidencia de enfermedad coronaria fue evaluada prospectivamente mediante cuestionarios validados y confirmación clínica.
Se desarrollaron cinco índices de dietas bajas en carbohidratos y cinco índices de dietas bajas en grasas basados en cuestionarios de frecuencia alimentaria (FFQ), diferenciando fuentes y calidad de macronutrientes, incluyendo patrones basados en productos animales o vegetales, carbohidratos refinados versus integrales y versiones saludables o no saludables de cada patrón.
Adicionalmente, se construyeron puntajes multimetabolómicos mediante regresiones elastic net en 1.146 participantes sanos incluidos en estudios de validación de estilo de vida (Lifestyle Validation Studies), subestudios integrados dentro de las cohortes principales. Estos puntajes permitieron desarrollar medidas objetivas de adherencia dietaria basadas en perfiles metabólicos plasmáticos.
Durante 5.248.916 persona-años de seguimiento en las tres cohortes analizadas se documentaron 20.033 casos incidentes de enfermedad coronaria, lo que permitió evaluar de forma prospectiva la asociación entre distintos patrones dietarios y el riesgo coronario a largo plazo.
Una mayor adherencia al índice global de dieta baja en carbohidratos se asoció con un riesgo ligeramente mayor de enfermedad coronaria en comparación con una menor adherencia (HR: 1,05; IC 95%: 1,01–1,10). Sin embargo, este efecto mostró variaciones sustanciales según la fuente y la calidad de los macronutrientes que componían el patrón dietario.
Las dietas bajas en carbohidratos basadas predominantemente en productos de origen animal se asociaron con mayor riesgo de enfermedad coronaria (HR: 1,07; IC 95%: 1,02–1,12), mientras que aquellas basadas en alimentos de origen vegetal mostraron una asociación inversa (HR: 0,94; IC 95%: 0,90–0,99). Al considerar la calidad global del patrón dietario, las versiones no saludables se asociaron con mayor riesgo coronario (HR: 1,14; IC 95%: 1,09–1,20), en contraste con las versiones saludables, que se asociaron con menor riesgo de enfermedad coronaria (HR: 0,85; IC 95%: 0,82–0,89).
Hallazgos similares se observaron para las dietas bajas en grasas. Una mayor adherencia al índice global de dieta baja en grasas se asoció con menor riesgo coronario (HR: 0,93; IC 95%: 0,89–0,98). Las dietas bajas en grasas basadas en productos animales mostraron un HR de 0,94 (IC 95%: 0,90–0,98), mientras que aquellas basadas en fuentes vegetales presentaron una asociación más favorable (HR: 0,87; IC 95%: 0,83–0,91). Nuevamente, la calidad dietaria modificó de manera significativa los resultados: las versiones no saludables se asociaron con mayor riesgo de enfermedad coronaria (HR: 1,12; IC 95%: 1,07–1,17), mientras que las versiones saludables se asociaron con menor riesgo (HR: 0,87; IC 95%: 0,83–0,91).
Desde el punto de vista cardiometabólico, los patrones saludables tanto de dietas bajas en carbohidratos como bajas en grasas se asociaron con niveles más bajos de triglicéridos, concentraciones más elevadas de colesterol HDL y menores niveles de proteína C reactiva ultrasensible. Los análisis metabolómicos mostraron perfiles concordantes con estos hallazgos clínicos, caracterizados por mayores concentraciones de ácido 3-indolpropiónico y menores niveles de valina en los patrones saludables, mientras que los patrones no saludables mostraron asociaciones opuestas.
Los índices multimetabolómicos desarrollados en los estudios de validación mostraron correlaciones moderadas con las evaluaciones dietarias basadas en cuestionarios de frecuencia alimentaria, con coeficientes de Spearman entre 0,57 y 0,68 en los estudios de validación y entre 0,21 y 0,38 al replicarse en las cohortes NHS, NHSII y HPFS. Estos índices metabolómicos demostraron asociaciones con el riesgo de enfermedad coronaria altamente consistentes con aquellas observadas mediante las evaluaciones dietarias autorreportadas, aportando una validación objetiva independiente de los resultados principales.
¿Qué nos deja este estudio?
Los patrones de dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasas no saludables, caracterizados por un mayor consumo de proteínas y grasas de baja calidad provenientes de fuentes animales y carbohidratos refinados, se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. En contraste, las versiones saludables de estos patrones, que priorizan proteínas y grasas de origen vegetal junto con carbohidratos de alta calidad, se asociaron con menor riesgo coronario.
Estos hallazgos, consistentes tanto en las evaluaciones dietarias basadas en cuestionarios de frecuencia alimentaria como en los índices metabolómicos objetivos, sugieren que el impacto cardiovascular de las dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasas depende en gran medida de la calidad y del origen de los macronutrientes consumidos.
En este contexto, priorizar macronutrientes de alta calidad —particularmente aquellos provenientes de alimentos de origen vegetal y granos integrales— emerge como un componente esencial para la promoción de la salud cardiovascular, independientemente de si se sigue un patrón dietario bajo en carbohidratos o bajo en grasas.
Reflexión personal
Este estudio deja una enseñanza difícil de ignorar: el debate entre dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas probablemente ha estado mal planteado durante años. No es la cantidad de macronutrientes lo que define el riesgo cardiovascular, sino la calidad de los alimentos con los que construimos esos patrones dietarios.
Cuando las dietas —sean bajas en carbohidratos o bajas en grasas— priorizan alimentos vegetales, integrales y mínimamente procesados, el riesgo coronario disminuye de manera consistente. Cuando, en cambio, se basan en productos refinados, ultraprocesados o fuentes animales de baja calidad nutricional, el riesgo aumenta, incluso si cumplen perfectamente con la distribución “correcta” de macronutrientes.
Aquí emerge una conclusión incómoda, pero cada vez más difícil de discutir: a medida que la alimentación se desplaza hacia patrones predominantemente basados en plantas, los perfiles metabólicos, inflamatorios y cardiovasculares mejoran. No porque exista una dieta “mágica”, sino porque los alimentos vegetales concentran precisamente aquello que la biología cardiovascular parece necesitar: fibra, fitoquímicos, grasas insaturadas y una menor carga inflamatoria global.
Tal vez el verdadero aprendizaje no sea elegir entre carbohidratos o grasas, sino aceptar que la prevención cardiovascular moderna ya no puede centrarse en nutrientes aislados, sino en patrones alimentarios completos. Y en ese escenario, la evidencia comienza a señalar con creciente claridad una dirección: menos productos animales ultraprocesados y de baja calidad nutricional y más alimentos de origen vegetal reales.
En cardiología se siguen desarrollando fármacos cada vez más sofisticados para reducir algunos puntos porcentuales de riesgo. La nutrición, en cambio, nos recuerda algo más simple —y quizás más desafiante—: muchas veces, la intervención más poderosa empieza mucho antes de la prescripción médica, en aquello que elegimos poner diariamente en el plato.
