La disección coronaria espontánea se ha consolidado como una causa relevante de síndrome coronario agudo no aterosclerótico, particularmente en mujeres sin factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Se produce por un desgarro intimal y/o por sangrado dentro de la pared de la arteria coronaria, con formación de un hematoma intramural que comprime la luz del vaso y genera isquemia miocárdica, pudiendo evolucionar a infarto agudo de miocardio.
Diversos factores precipitantes han sido asociados con la SCAD, entre ellos el estrés emocional intenso, el período periparto y la displasia fibromuscular. El esfuerzo físico vigoroso, definido habitualmente como una actividad más intensa o diferente a la habitual en la semana previa al evento, también ha sido implicado como desencadenante. Estudios previos han reportado esta asociación en una proporción significativa de pacientes, lo que ha llevado a considerar al ejercicio como un factor precipitante en un subgrupo específico.
A pesar de esta relación, la información disponible sobre el perfil clínico de los pacientes con SCAD que realizan actividad física intensa de manera regular o que son atletas competitivos es limitada. Si bien históricamente se ha descrito a estos pacientes como personas activas y en buen estado físico, grandes cohortes han demostrado que la mayoría no mantiene niveles elevados de actividad física sostenida. Esto sugiere la posible coexistencia de distintos fenotipos de SCAD según el grado de actividad física habitual, con potenciales diferencias en la presentación clínica y el pronóstico.
En este contexto, resulta relevante analizar si los individuos altamente activos presentan características demográficas, clínicas o angiográficas distintivas al momento del evento índice de SCAD y si estas diferencias se traducen en variaciones en los desenlaces cardiovasculares a largo plazo. Con este objetivo, se analizaron los datos de un amplio registro prospectivo multicéntrico, comparando pacientes altamente activos con aquellos que no cumplían criterios de alta actividad física.
El estudio incluyó a 833 participantes con diagnóstico angiográfico confirmado de SCAD provenientes del registro “virtual” multicéntrico de la Mayo Clinic, que completaron los componentes esenciales de una encuesta suplementaria.
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Se definió como individuos altamente activos a aquellos que realizaban actividad física estructurada o competitiva al menos 30 minutos por día, cinco o más días por semana, durante un período mínimo de 12 meses previos al evento. De este modo, 245 pacientes fueron clasificados como altamente activos y 588 como no altamente activos.
El intervalo mediano entre el primer evento de SCAD y la finalización de la encuesta fue de 8,3 años (RIC: 5,3–11,7). Ambos grupos fueron similares en cuanto a sexo, raza y edad, tanto al momento del primer episodio de SCAD (48,5 ± 10,4 vs 48,0 ± 8,2 años) como al momento de la encuesta (56,9 ± 8,0 vs 57,5 ± 10,3 años). Sin embargo, los individuos altamente activos presentaron un perfil de riesgo cardiovascular más favorable, con menor prevalencia de hipertensión arterial (31,8% vs 40,0%), menor antecedente de tabaquismo alguna vez (13,9% vs 27,0%) y un índice de masa corporal significativamente más bajo (23,46 ± 4,51 vs 26,77 ± 6,45 kg/m²).
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la prevalencia de dislipidemia, diabetes, migraña, enfermedades del tejido conectivo, displasia fibromuscular, alteraciones vasculares extracoronarias no asociadas a displasia fibromuscular ni disfunción tiroidea.
El dolor torácico fue un síntoma prácticamente universal en la presentación inicial de SCAD, presente en el 94,5% de los pacientes. Los individuos altamente activos se presentaron con mayor frecuencia como infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (69,8% vs 59,2%), mientras que el infarto con elevación del segmento ST fue menos frecuente en este grupo (28,6% vs 37,3%), al igual que la SCAD asociada al embarazo (4,3% vs 11,1%).
La SCAD asociada al ejercicio fue claramente más común entre los individuos altamente activos (44,5% vs 28,2%). Además, los hombres presentaron con mayor frecuencia SCAD asociada al ejercicio en comparación con las mujeres (51,7% vs 32,7%).
Los individuos altamente activos experimentaron más paros cardíacos en asociación con el evento inicial de SCAD (11,5% vs 7,2%). No obstante, los paros cardíacos extrahospitalarios fueron poco frecuentes. Las actividades involucradas incluyeron correr, entrenamientos tipo boot-camp, tenis y entrenamiento interválico de alta intensidad, mientras que en los no altamente activos se asociaron principalmente a levantamiento de peso intenso o al inicio de nuevas rutinas de ejercicio.
Las estrategias de manejo inicial no difirieron entre los grupos. La mayoría de los pacientes fue tratada de manera conservadora con tratamiento médico exclusivo (64,4%), mientras que el 29,1% fue sometido a intervención coronaria percutánea. Un pequeño porcentaje recibió trombolíticos (5,0%) o fue tratado con cirugía de revascularización miocárdica (5,3%). La progresión de la disección o del hematoma intramural fue similar entre individuos altamente activos y no altamente activos, independientemente de la estrategia terapéutica inicial.
Al alta, el tratamiento farmacológico fue comparable, con predominio del uso de betabloqueantes, estatinas y aspirina. Sin embargo, en el último seguimiento, una menor proporción de individuos altamente activos continuaba en tratamiento con estatinas (25,6% vs 37,8%) y betabloqueantes (52,1% vs 61,9%), mientras que el uso de aspirina fue similar. La participación en al menos una sesión de rehabilitación cardíaca fue elevada y comparable entre ambos grupos, cercana al 78%.
Desde el punto de vista angiográfico, la arteria descendente anterior fue el vaso más frecuentemente afectado en ambos grupos. Los individuos altamente activos presentaron menor prevalencia de disección multivaso (17,6% vs 24,7%) y menor compromiso del tronco de la coronaria izquierda (2,4% vs 6,6%).
Durante un seguimiento mediano de 8 años, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores no difirió entre los grupos.
En la cohorte global, la tasa de eventos fue del 10,3% a los 5 años y del 19,3% a los 10 años. En los individuos altamente activos, los eventos fueron del 9,4% y del 20,1%, respectivamente, mientras que en los no altamente activos fueron del 10,6% y del 18,9%. La recurrencia de SCAD explicó el 89% de estos eventos.
La recurrencia de SCAD tampoco mostró diferencias significativas. En la cohorte total, fue del 8,5% a los 5 años y del 16,6% a los 10 años. Entre los individuos altamente activos, la recurrencia alcanzó el 7,6% a 5 años y el 19,3% a 10 años, frente al 8,9% y 15,4% en los no altamente activos. Tras el ajuste por edad, sexo, hipertensión, dislipidemia y displasia fibromuscular, el estado de individuo altamente activo no se asoció ni con mayor riesgo de recurrencia de SCAD ni con un aumento de eventos cardiovasculares adversos mayores.
¿Qué nos deja este estudio?
Los individuos altamente activos con SCAD constituyen un subgrupo con características clínicas diferenciadas, compatible con un fenotipo específico dentro del espectro de esta entidad. Aunque el ejercicio físico actúa como desencadenante en una proporción importante de estos pacientes y la presentación inicial puede ser más severa, estos hallazgos no se traducen en un peor pronóstico a largo plazo, lo que aporta información clave para el asesoramiento clínico y la toma de decisiones sobre la reanudación de la actividad física tras un episodio de SCAD.
