Los nitratos se mantienen como una clase de fármacos clave en el manejo de la angina de pecho. Su mecanismo principal de acción se relaciona con la relajación del músculo liso vascular, lo que conduce a la vasodilatación. Esta capacidad vasodilatadora posee múltiples objetivos que se considera que median su efecto antianginoso.
En primer lugar, los nitratos son predominantemente venodilatadores, lo que resulta en una disminución de la precarga cardíaca, la presión diastólica del ventrículo izquierdo y el estrés de la pared miocárdica. En segundo lugar, los nitratos desencadenan una dilatación arterial y arteriolar a dosis bajas, reduciendo finalmente la resistencia vascular sistémica y la poscarga cardíaca a dosis más altas. En tercer lugar, los nitratos también afectan directamente a la vasculatura coronaria, induciendo la vasodilatación de las arterias epicárdicas y de las arteriolas con un diámetro mayor a 100 µm. La microcirculación coronaria, a pesar de ser resistente a este efecto vasodilatador directo, también se ve impactada de forma indirecta, ya que se ha demostrado que la disminución del estrés de la pared miocárdica inducida por la dilatación venosa sistémica incrementa el flujo desde el epicardio hacia el endocardio.
A pesar de nuestra comprensión de los efectos de los nitratos sobre las presiones de llenado cardíaco, la resistencia vascular sistémica y la circulación coronaria, su impacto sobre el flujo sanguíneo coronario absoluto nunca se había estudiado en humanos en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Esto se ha debido, en parte, a la ausencia de técnicas fiables para cuantificarlo. La compleja interacción entre los múltiples factores influenciados por los nitratos hace que su efecto global sobre el flujo coronario sea difícil de apreciar, incluso desde un punto de vista puramente teórico, lo que resalta una brecha importante en el conocimiento de este fármaco cardiovascular fundamental.
En la actualidad, la termodilución intracoronaria continua permite la medición precisa y exacta del flujo coronario absoluto en humanos. Esta técnica, extensamente validada, ha abierto la puerta a estudios fisiológicos previamente inaccesibles. El objetivo de este estudio mecanístico fue evaluar el impacto de la nitroglicerina sublingual (NTG) en el flujo sanguíneo coronario absoluto, la resistencia epicárdica y microvascular absoluta, y los parámetros hemodinámicos que determinan el trabajo miocárdico.
Se diseñó un estudio mecanístico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Un total de cuarenta pacientes con sospecha de angina fueron sometidos a cateterismo cardíaco y asignados aleatoriamente para recibir una intervención de nitroglicerina sublingual (n = 20) o un control con placebo (n = 20).
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Utilizando la técnica de termodilución intracoronaria continua, se midieron el flujo sanguíneo coronario absoluto basal (definido como el criterio de valoración principal del estudio) y una variedad de otros parámetros hemodinámicos complementarios. Tras la administración de la intervención sublingual, se realizaron mediciones seriadas repetidas a los 5 y a los 10 minutos. Las diferencias cuantitativas entre ambos grupos se analizaron estadísticamente mediante un análisis de covarianza.
A los 10 minutos de la intervención, la nitroglicerina sublingual provocó cambios hemodinámicos sistémicos y coronarios profundos en comparación con el grupo control. Se registró una disminución significativa en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI) del 38.1% (IC 95%: 21.8 a 54.4), lo que representó una diferencia media estimada de -5.4 mmHg (IC 95%: -7.8 a -3.1, p < 0.001), confirmando una reducción drástica de la precarga.
De manera simultánea, la presión aórtica disminuyó un 8.5% (IC 95%: 5.3 a 11.7), con una diferencia media estimada de -8.6 mmHg (IC 95%: -12.2 a -5.1, p < 0.001), mientras que la presión coronaria distal se redujo un 7.4% (IC 95%: 3.7 a 11.1), reflejando una diferencia media estimada de -7.1 mmHg (IC 95%: -10.6 a -3.7, p < 0.001).
Estas modificaciones macrohemodinámicas se tradujeron en una caída del 21.1% en el trabajo miocárdico total (IC 95%: 15.4 a 26.9), con una diferencia media estimada de -8.9 mmHg (IC 95%: -11.6 a -6.2, p < 0.001).
Con respecto a los hallazgos en la vasculatura local, a pesar de que la nitroglicerina indujo un aumento significativo en el volumen de los vasos sanguíneos, el fármaco provocó un incremento significativo de la resistencia microvascular del 8% (IC 95%: 1.1 a 14.9), lo que supuso una diferencia media estimada de 121.5 unidades Wood (IC 95%: 15.3 a 227.8, p = 0.026).
En correspondencia directa con este aumento de la resistencia microvascular y la concomitante reducción de la demanda metabólica central, se objetivó una disminución del flujo sanguíneo coronario absoluto del 13.3% (IC 95%: 6.4 a 20.2), lo que equivale a una diferencia media estimada de -8.7 ml/min (IC 95%: -13.4 a -3.9, p = 0.001).
¿Qué nos deja este estudio?
La administración de nitroglicerina sublingual induce una disminución estadísticamente significativa y clínicamente relevante tanto en la precarga como en la poscarga del ventrículo izquierdo, lo que resulta en una marcada reducción del trabajo miocárdico global.
Este fenómeno se asocia de forma directa con una disminución significativa y de carácter adaptativo en el flujo sanguíneo coronario absoluto. Estos hallazgos esclarecen el comportamiento fisiológico neto de los nitratos en el organismo humano, demostrando que la reducción del flujo absoluto no implica un compromiso isquémico, sino una respuesta regulatoria y armonizada ante una demanda metabólica miocárdica de oxígeno sustancialmente menor debido a la descarga mecánica del ventrículo.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en JACC.
