La cardiología intervencionista en 2025 se ha caracterizado por varios ensayos clínicos aleatorizados fundamentales que han redefinido la práctica diaria, afinado las estrategias procedimentales y aclarado las expectativas a largo plazo de las terapias percutáneas. En particular, las publicaciones de este año han refinado el manejo antiagregante tras la intervención coronaria percutánea (PCI), clarificado el momento óptimo de la revascularización multivaso en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, reforzado el valor de la imagen y la fisiología en la PCI compleja y ampliado nuestro conocimiento sobre la durabilidad del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes de bajo riesgo.
Emanuele Barbato y cols. seleccionaron los 10 trabajos más influyentes en cardiología intervencionista de 2025, en función de su rigor metodológico, su carácter innovador y su impacto esperado sobre futuras recomendaciones de las guías clínicas.
Simplificación de la terapia antiagregante tras la PCI
El estudio TARGET-FIRST fue un ensayo histórico que evaluó la retirada precoz de aspirina en pacientes de bajo riesgo con infarto agudo de miocardio (IAM) sometidos a revascularización completa dentro de los 7 días del evento índice. Un mes de doble antiagregación plaquetaria (DAPT), seguido de monoterapia con un inhibidor potente del receptor P2Y12 (es decir, ticagrelor o prasugrel), redujo significativamente los eventos hemorrágicos sin incrementar las complicaciones isquémicas. Estos hallazgos aportan un sólido respaldo a una estrategia antiagregante simplificada en pacientes cuidadosamente seleccionados tras un IAM, alineando la práctica en los síndromes coronarios agudos (SCA) con la evolución previamente observada en la enfermedad coronaria estable.
El ensayo NEOMINDSET fue un estudio aleatorizado complementario en una población de SCA all-comer, donde existían preocupaciones sobre una simplificación excesiva o una interrupción prematura de la DAPT. En este estudio, la suspensión de la aspirina dentro de los 4 días posteriores al evento agudo —posiblemente incluso antes de completar la revascularización en pacientes con enfermedad multivaso—, manteniendo un inhibidor potente del receptor P2Y12, fue no inferior al estándar de cuidado de 12 meses de DAPT en relación con el objetivo compuesto de muerte o eventos isquémicos al año.
En conjunto, estos ensayos desplazan aún más el foco post-PCI hacia la prevención del sangrado y la individualización del tratamiento, marcando un movimiento decisivo hacia una menor exposición a la aspirina incluso en el contexto de los SCA.
Revascularización de precisión con imagen y fisiología
Gould y cols. presentaron una perspectiva innovadora sobre los síndromes coronarios crónicos mediante la integración de evaluaciones anatómicas y fisiológicas a través de la capacidad de flujo coronario (CFC), evaluada mediante tomografía por emisión de positrones (PET).
El ensayo CENTURY tuvo como objetivo caracterizar con mayor precisión la isquemia regional y refinar la selección de pacientes para revascularización mediante PET, además de implementar una estrategia de atención integral que integró modificaciones intensivas del estilo de vida y tratamiento médico agresivo orientado a objetivos. Esta estrategia integral redujo de forma significativa la mortalidad por cualquier causa a 11 años, la combinación de muerte o infarto de miocardio y la necesidad de revascularización tardía, señalando un futuro en el que el mapeo preciso de la isquemia guíe decisiones de revascularización más matizadas.
En pacientes con enfermedad coronaria multivaso, los resultados a 5 años del ensayo FAME 3 aportan la comparación contemporánea más prolongada entre la PCI guiada por fisiología y la cirugía de revascularización coronaria (CABG). Si bien la mortalidad global y el accidente cerebrovascular fueron similares, la CABG continuó demostrando menos infartos de miocardio y menos revascularizaciones repetidas. Estos datos reafirman a la cirugía como el estándar de referencia en la enfermedad multivaso compleja, al tiempo que destacan el papel relevante de la PCI guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) en escenarios anatómicos seleccionados, favoreciendo una toma de decisiones compartida más informada entre médicos y pacientes.
Un análisis post hoc del ensayo ILUMIEN IV respalda la guía por imagen intravascular con tomografía de coherencia óptica (OCT) en lesiones coronarias intensamente calcificadas. La PCI guiada por OCT en pacientes con estenosis coronarias angiográficamente moderadas o severas se asoció no solo con un mayor área mínima del stent (MSA) post-PCI, sino también con una reducción significativa de la tasa de fracaso del vaso diana (TVF) a los 2 años. Estos hallazgos confirman y amplían la reciente actualización de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que fortalecen la recomendación del uso de imagen intravascular para guiar la PCI en lesiones coronarias complejas (por ejemplo, tronco coronario izquierdo, bifurcaciones y lesiones largas).
Para mejorar la precisión de la revascularización en pacientes con SCA y enfermedad multivaso, los ensayos OPTION-STEMI e iMODERN amplían el debate en curso sobre el momento óptimo para completar la revascularización de las lesiones no culpables. En el ensayo OPTION-STEMI, 994 pacientes fueron aleatorizados a una estrategia de revascularización completa inmediata o diferida (durante la hospitalización índice), guiada por FFR, de arterias coronarias con estenosis intermedias no relacionadas con el infarto. La estrategia de revascularización completa inmediata no logró demostrar no inferioridad frente a la estrategia diferida para el objetivo primario compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal o revascularización no planificada al año. Cabe destacar que se observó una señal de mayor riesgo de shock cardiogénico en el grupo de revascularización inmediata.
En pacientes con infarto con elevación del ST (STEMI) y enfermedad multivaso, el ensayo iMODERN evaluó una intervención inmediata sobre lesiones no culpables guiada por el índice instantáneo libre de ondas (iFR), seguida de una PCI diferida guiada por resonancia magnética cardíaca de estrés dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización. La estrategia de revascularización inmediata guiada por iFR no demostró superioridad en relación con el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardíaca a 3 años. En conjunto, estos ensayos respaldan la recomendación actual de las guías de completar la revascularización dentro de las 6 semanas del evento agudo, limitando la intervención inmediata sobre lesiones no culpables a pacientes seleccionados.
Terapias leave-nothing-behind: ampliando la evidencia de los balones recubiertos de fármaco
El ensayo SELUTION DeNovo evaluó una estrategia basada en balón liberador de sirolimus con implante de stent provisional frente a la implantación rutinaria de stents liberadores de fármaco (DES) en 3341 pacientes con lesiones coronarias de novo. El estudio demostró no inferioridad al año en cuanto al fracaso del vaso diana, un objetivo compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización del vaso diana clínicamente indicada. Este trabajo representa un avance clave para la terapia con balones recubiertos de fármaco, ampliando su potencial aplicación más allá de los subgrupos tradicionales de lesiones seleccionadas (como vasos pequeños y bifurcaciones) hacia poblaciones en las que minimizar los implantes permanentes puede resultar particularmente beneficioso.
Intervenciones valvulares aórticas percutáneas: evidencia en mujeres y nuevas recomendaciones en 2025
Las mujeres con estenosis aórtica (EA) presentan características distintivas en comparación con los hombres, incluyendo anillos aórticos más pequeños, fibrosis miocárdica difusa, un remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo más pronunciado y una mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Además, suelen presentar menor carga de enfermedad coronaria y válvulas aórticas menos calcificadas; con frecuencia son de mayor edad al momento del diagnóstico y son derivadas más tardíamente para el reemplazo valvular aórtico (RVA).
El ensayo RHEIA investigó por primera vez, de forma específica en mujeres con EA severa (443 pacientes all-comer), el impacto del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) frente al reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAq) sobre el objetivo primario compuesto de muerte, ictus o rehospitalización al año. El TAVI cumplió el objetivo primario tanto de no inferioridad como de superioridad frente al RVAq, lo que sugiere que podría convertirse en la estrategia por defecto en mujeres con EA severa y anatomía favorable.
Finalmente, las Guías ESC 2025 sobre intervenciones valvulares cardíacas consolidaron la evidencia disponible e incorporaron nuevas recomendaciones que probablemente modifiquen de manera significativa el abordaje de las valvulopatías en los próximos años.¹⁰ En primer lugar, la tomografía computarizada coronaria (TC) adquiere un rol central en el triaje de pacientes con EA severa para descartar enfermedad coronaria obstructiva (Clase IA), cuando la probabilidad pretest es moderada o baja. En segundo lugar, el TAVI pasa a ser la terapia por defecto en la EA tricúspide severa en pacientes ≥70 años. En el caso de EA bicúspide severa y en anatomías no adecuadas para TAVI, el RVA quirúrgico continúa siendo la estrategia por defecto independientemente de la edad del paciente.
Conclusiones
El año 2025 ha aportado múltiples estudios que definen la práctica contemporánea en cardiología intervencionista. Desde la reducción de la duración de la antiagregación plaquetaria en pacientes seleccionados con SCA hasta la expansión del uso de la imagen y la fisiología en escenarios coronarios complejos, tanto anatómicos como clínicos.
La evidencia emergente respalda el uso de balones recubiertos de fármaco en lesiones de novo, y el TAVI se ha consolidado como la estrategia por defecto en una población cada vez más amplia de pacientes. Es probable que muchos de estos hallazgos influyan en futuras actualizaciones de guías y estimulen nuevas líneas de investigación.
A medida que el campo avanza hacia una atención cada vez más personalizada y basada en mecanismos fisiopatológicos, los aportes de 2025 representan un paso adicional clave hacia la optimización de los resultados en pacientes sometidos a intervenciones coronarias y estructurales.
