Johann Bauersach y cols. realizaron una revisión crítica de los trabajos más relevantes publicados durante 2025 en el campo de la insuficiencia cardíaca (IC). A partir de un análisis sistemático de la literatura, los autores seleccionan los diez estudios que, por su impacto clínico y científico, están redefiniendo la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la IC.
La revisión destaca avances clave en la prevención primaria de la IC, la optimización del tratamiento médico basado en guías, y nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a reducir hospitalizaciones y mortalidad. En conjunto, este compendio ofrece una visión integrada de la evidencia más sólida del año y permite anticipar cómo estos hallazgos podrían traducirse en mejoras concretas en el pronóstico de los pacientes con IC.
Un aspecto de importancia central es la prevención de la IC. Una serie publicada en The Lancet propone un llamado a la acción dirigido a profesionales de la salud, sistemas sanitarios y gobiernos para priorizar la prevención primaria de la insuficiencia cardíaca. El primero de tres artículos de revisión se centra en la epidemiología, la fisiopatología y los factores de riesgo de la IC. La prevención debe incluir el cribado del riesgo de IC y la detección de estados preclínicos, por ejemplo mediante biomarcadores. La implementación de circuitos clínicos específicos a lo largo del curso de vida, estrategias escalables y una mayor concientización pública podrían finalmente lograr una reducción sustancial de la carga de la IC.
En el estudio FAIR-HF2, 1105 pacientes con IC y fracción de eyección reducida (HFrEF, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%, 33% mujeres) e insuficiencia de hierro fueron aleatorizados a carboximaltosa férrica intravenosa o placebo. Se evaluaron varios objetivos primarios: el hierro intravenoso redujo la muerte cardiovascular (CV) o la primera hospitalización por IC (HR 0,79; intervalo de confianza [IC] 95% 0,63–0,99; P = 0,04), las hospitalizaciones totales por IC (razón de tasas 0,80; IC 95% 0,60–1,06; P = 0,12) y la muerte CV o primera hospitalización por IC en pacientes con saturación de transferrina <20% (HR 0,79; IC 95% 0,61–1,02; P = 0,07). Los eventos adversos fueron comparables entre grupos. Debido a un plan estadístico complejo, los resultados no cumplieron criterios formales de significación, pero refuerzan la evidencia de que la carboximaltosa férrica reduce las hospitalizaciones por IC en pacientes con IC y deficiencia de hierro.
En el estudio VICTOR, 6105 pacientes con HFrEF sin hospitalización por IC en los 6 meses previos fueron asignados aleatoriamente a vericiguat (estimulador de la guanilato ciclasa soluble, dosis objetivo 10 mg) o placebo. El objetivo primario combinado de muerte CV u hospitalización por IC no se redujo significativamente (HR 0,93; IC 95% 0,83–1,04; P = 0,22). Las hospitalizaciones por IC tampoco se redujeron (HR 0,95; IC 95% 0,82–1,10); sin embargo, la muerte CV sí fue menor (HR 0,83; IC 95% 0,71–0,97). Los eventos adversos graves fueron similares entre vericiguat (23,5%) y placebo (24,6%), siendo la hipotensión sintomática el evento más frecuente.
Un análisis detallado de mortalidad del VICTOR, publicado en forma simultánea, mostró que la muerte por cualquier causa se redujo con vericiguat frente a placebo (HR 0,84; IC 95% 0,74–0,97; P = 0,015). También disminuyeron la muerte súbita cardíaca (1,6 vs 2,2 eventos por 100 pacientes-año; HR 0,75; IC 95% 0,56–0,99; P = 0,042) y las muertes relacionadas con IC (1,7 vs 2,4 eventos por 100 pacientes-año; HR 0,71; IC 95% 0,54–0,94; P = 0,016).
El estudio DIGIT-HF, financiado con fondos públicos, buscó aportar nueva evidencia sobre la eficacia de los glucósidos digitálicos casi 30 años después del ensayo DIG. DIGIT-HF aleatorizó 1212 pacientes con HFrEF y FEVI ≤40% (clase funcional NYHA III–IV o FEVI ≤30% con NYHA II) a digitoxina (dosis inicial 0,07 mg/día) o placebo, sobre tratamiento médico recomendado por guías (GRMT). El objetivo primario (muerte por cualquier causa o primera hospitalización por IC) se redujo significativamente en el grupo digitoxina (39,5% vs 44,1%; HR 0,82; IC 95% 0,69–0,98; P = 0,03). La mortalidad tendió a ser menor y los eventos adversos fueron similares. Estos datos indican que los digitálicos pueden reducir eventos duros en HFrEF incluso con GRMT bien implementado.
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El estudio alemán SCD-PROTECT evaluó el riesgo de muerte súbita en 19 598 pacientes con HFrEF de reciente diagnóstico, isquémica y no isquémica, que recibieron un desfibrilador externo wearable (WCD). La FEVI inicial fue 27,5 ± 9,4%. La tasa de tratamientos apropiados fue de 6,10 eventos por 100 pacientes-año en cardiomiopatía no isquémica y 8,64 en pacientes con infarto/enfermedad coronaria. La FEVI mejoró a >35% en el 52% a los 66 ± 44 días. Los choques inapropiados ocurrieron en solo 0,5%. El estudio demuestra un riesgo sustancial de arritmias ventriculares en la fase temprana de optimización del tratamiento.
Está establecido que los inhibidores SGLT2 reducen la muerte CV o el empeoramiento de la IC en pacientes ambulatorios. El estudio DAPA ACT TIMI-68 evaluó el inicio intrahospitalario de dapagliflozina (10 mg/día) en 2401 pacientes hospitalizados por IC. El objetivo primario ocurrió en 10,9% del grupo dapagliflozina y 12,7% del placebo (HR 0,86; IC 95% 0,68–1,08; P = 0,20). El tratamiento fue seguro. Un metaanálisis mostró reducción temprana de muerte CV o empeoramiento de IC (HR 0,71) y de mortalidad total (HR 0,57), validando el inicio intrahospitalario.
En un estudio de cohorte, se evaluó el efecto de iniciar precozmente el GRMT desde la detección de péptidos natriuréticos elevados en la comunidad. Muchos pacientes fueron hospitalizados o fallecieron antes del ecocardiograma diagnóstico. Dos de cada cinco pacientes con NT-proBNP ≥400 pg/mL ya tenían indicación para SGLT2i y/o antagonistas del receptor mineralocorticoide. El inicio precoz de ambos tratamientos evitaría 84 eventos (hospitalización por IC o muerte) por cada 1000 pacientes tratados a 12 meses (NNT 12).
La secuenciación y titulación rápida del GRMT sigue siendo un desafío. TITRATE-HF incluyó 1508 pacientes con HFrEF de novo. A las 6 semanas, el 50% recibía terapia cuádruple; a los 6 meses, el 66%, pero solo el 1,3% alcanzó dosis objetivo completas. Aunque los efectos adversos explicaron parte de la falta de titulación, muchos casos se debieron a aceptación médica de dosis subóptimas. La iniciación rápida es factible, pero se requiere titulación activa y sostenida.
Finalmente, aunque la restricción hídrica sigue recomendándose con frecuencia, la evidencia es limitada. FRESH-UP aleatorizó 504 pacientes ambulatorios con IC a ingesta liberal vs restricción hídrica (1500 mL/día). El puntaje KCCQ-OSS a 3 meses fue similar (74,0 vs 72,2; P = 0,06). La sed fue mayor con restricción y no hubo diferencias en seguridad, cuestionando el beneficio de esta recomendación en la IC crónica.
