La insuficiencia cardíaca (IC) es una condición progresiva que se asocia a una morbimortalidad significativa y a costos elevados para el sistema de salud.
En pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), las Guías de Manejo Clínico tanto Europeas como Americanas recomiendan como primera línea de tratamiento 4 grupos de fármacos: a) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARAII)/inhibidores del receptor angiotensina-neprilisina (ARNI), b) betabloqueantes, c) antagonistas del receptor mineralocorticoideo e d) inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2). Sin embargo, el riesgo de eventos residuales bajo tratamiento con los 4 grupos de fármacos mencionados continua siendo elevado. (1) En este contexto, se estima que el 14% de los pacientes tratados con estos fármacos desarrollara algún evento durante su evolución.
El empeoramiento de la IC, caracterizado por el aumento de síntomas y signos de IC que requieren tratamiento diurético intravenoso (IV), ya sea en el ámbito ambulatorio, en el departamento de emergencias o durante una internación, es frecuente. Se estima que de todas las internaciones por IC, el 80% corresponde a eventos de empeoramiento de la IC. Es más, dentro del año y medio del diagnóstico de ICFEr, el 17% de los pacientes desarrollará empeoramiento de la IC. (2)
Además de ser frecuente, la evidencia actual sugiere que estos eventos de empeoramiento de la IC impactan negativamente en el pronóstico de los pacientes al asociarse con un mayor riesgo elevado de hospitalización y mortalidad en el seguimiento.
El 56% de los pacientes con un evento de empeoramiento de la IC requieren hospitalización dentro de los 30 días y en promedio, los pacientes son hospitalizados 2 veces durante los 2 años posteriores. Además, cada hospitalización por IC tiene un impacto negativo en la calidad y cantidad de vida del paciente. La sobrevida se reduce significativamente conforme aumentan las internaciones por IC.
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Es por esto que en este escenario de pacientes de alto riesgo, es necesario contar con nuevos fármacos que permitan reducir la carga de enfermedad de la IC.
A diferencia del enfoque terapéutico focalizado en antagonizar las vías neurohormonales contrarreguladoras característico de muchas otras terapias para la IC, el vericiguat es un fármaco oral que potencia la vía del guanosín monofosfato cíclico (GMPc), estimulando directamente la guanilato ciclasa (GC) a través de un sitio de unión independientemente del óxido nítrico (ON), sensibilizando la GC al ON endógeno. Esto aumenta la disponibilidad de GMPc intracelular generando así efectos beneficiosos, restableciendo la deficiencia relativa en la vía de señalización del ON-GC-GMPc. De esta forma, el incremento resultante del GMPc se traduce en una reducción del remodelado ventricular izquierdo, una mejora en la función miocárdica y vascular, además de un descenso de la fibrosis e inflamación.
Las Guías de Manejo Clínico tanto Europeas como Americanas consideran el inicio de tratamiento con vericiguat, en pacientes seleccionados con ICFEr y un episodio reciente de empeoramiento de la IC a pesar del tratamiento médico tolerado con el objetivo de reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por IC (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (3,4)
Estas recomendaciones surgen a partir de los resultados del estudio VICTORIA, estudio clínico en fase III, multicéntrico, doble ciego y controlado por placebo que fue diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de vericiguat en pacientes con IC crónica sintomática (NYHA II-IV, FEVI <45%, con tratamiento médico máximo tolerado) luego de un evento estabilizado de empeoramiento de IC. (5)
Se definió como empeoramiento de IC al antecedente de hospitalización reciente por IC en los últimos 6 meses o requerimiento de diuréticos IV en los últimos 3 meses.
Los pacientes podían ser incluidos en el estudio tanto estando internados como luego del egreso sanatorial.
Se aleatorizó al total de la cohorte analizada a recibir vericiguat o placebo, con una dosis objetivo de 10 mg/día. El tratamiento fue iniciado con 2.5 mg/día, y a intervalos de 2 semanas se aumentaba la dosis a 5 mg/día y luego a 10 mg/día. Se analizó como punto final primario a la ocurrencia de muerte cardiovascular u hospitalización por IC.
Vericiguat redujo significativamente el punto final primario comparado con placebo (HR 0.90, IC95%: 0.82-0.98; p=0.02), lo que representa una reducción absoluta del 4.2% a una mediana de 10.8 meses.
Con respecto a la seguridad, vericiguat sumado al tratamiento médico óptimo fue bien tolerado. La ocurrencia de eventos adversos totales y serios fue similar entre los pacientes que recibieron vericiguat o placebo. Tampoco hubo diferencias en los eventos adversos relacionados con la tolerancia hemodinámica, tales como hipotensión arterial sintomática o sincope, tampoco hubo diferencias con placebo.
Conclusión
Los pacientes con ICFEr que presentan eventos de empeoramiento de su IC son frecuentes en la práctica clínica y poseen un pronóstico clínico adverso. Tal es así que su manejo clínico representa un desafío para los cardiólogos clínicos.
Considerando estos resultados y las recomendaciones de las guías actuales, el evento de empeoramiento de la IC representa una oportunidad adecuada para evaluar y optimizar el tratamiento farmacológico. Es aquí donde iniciar vericiguat representa una estrategia eficaz y segura para intentar torcer la trayectoria de la IC en este grupo de pacientes de alto riesgo.
Una vez que el paciente se encuentra estabilizado, vericiguat puede iniciarse durante la internación índice previo al egreso sanatorial, o durante la primera visita ambulatoria.
Referencias
- Docherty KF, et al. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2379-2392. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa183. PMID: 32221582; PMCID: PMC7327533.
- Butler J, Yang M, Manzi MA, Hess GP, Patel MJ, Rhodes T, Givertz MM. Clinical Course of Patients With Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):935-944. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.049. PMID: 30819362.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al., ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-726.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032.
- Armstrong PW, Pieske B, et al. VICTORIA Study Group. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1883-1893.
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