El uso de anticoagulantes orales (ACO) en pacientes con fibrilación auricular (FA) es una estrategia clave para prevenir eventos embólicos, especialmente el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Sin embargo, su indicación en pacientes que han sobrevivido a una hemorragia intracraneal (HIC) sigue siendo uno de los desafíos clínicos más complejos. Estas personas suelen ser excluidas de los ensayos clínicos fundamentales, lo que deja un vacío en la evidencia para la toma de decisiones.
La colaboración COCROACH (Collaboration of Controlled Randomised Trials of Long-Term Oral Antithrombotic Agents After Spontaneous Intracranial Haemorrhage), que realizó un metaanálisis de datos individuales de ensayos aleatorizados en fase piloto, no logró aportar resultados concluyentes sobre el uso de ACO en esta población. Más recientemente, el estudio PRESTIGE-AF (PREvention of STroke in Intracerebral haemorrhaGE Survivors With Atrial Fibrillation) demostró que, si bien los ACO reducen de manera significativa el riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA posterior a una HIC, este beneficio se acompaña de un aumento relevante en el riesgo de recurrencia hemorrágica.
Con el objetivo de aportar mayor claridad, Kuan-Yu Chi y cols. llevaron a cabo una nueva revisión sistemática y metaanálisis para evaluar si los ACO ofrecen un beneficio clínico neto en sobrevivientes de HIC con FA.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en PubMed, Embase y ClinicalTrials.gov desde su inicio hasta el 15 de marzo de 2025. Los estudios debían comparar ACO frente a no ACO en pacientes con FA no valvular luego de una HIC espontánea.
El objetivo primario fue un desenlace compuesto de eventos clínicos adversos netos: ACV isquémico, tromboembolismo sistémico, infarto de miocardio no fatal, muerte cardiovascular, recurrencia de HIC o sangrado extracraneal mayor. Los desenlaces secundarios fueron los componentes individuales del desenlace primario.
Se identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron un total de 653 participantes. Para el ensayo NASPAF-ICH (NOACs for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation and Previous ICH), que no está publicado, y otros que no reportaron los desenlaces de interés, se extrajeron los datos de informes previos.
El 95% de los participantes incluidos eran de raza blanca, el 38% eran mujeres, el 30% presentaba una HIC lobar, y la edad media ponderada fue de 78,2 años.
Entre los pacientes que recibieron ACO, el 65% utilizó apixabán, el 14% dabigatrán, el 15% edoxabán, el 4% rivaroxabán, el 1% warfarina, y el 1% se retiró del estudio PRESTIGE-AF. El tiempo medio ponderado desde la HIC hasta la aleatorización fue de 78,4 días en el grupo tratado con ACO y de 79,6 días en el grupo control.
El metaanálisis mostró que los ACO redujeron significativamente los eventos clínicos adversos netos (RR: 0,69; IC 95%: 0,52–0,93; I² = 5%), con un número necesario a tratar (NNT) de 12.
En los desenlaces secundarios, los ACO disminuyeron de manera significativa el riesgo de ACV isquémico o tromboembolismo sistémico (RR: 0,24; IC 95%: 0,09–0,61; I² = 47%), con un NNT de 8.
No obstante, el uso de ACO se asoció con un aumento importante en la recurrencia de HIC (RR: 3,20; IC 95%: 1,30–7,85; I² = 2%), con un número necesario para dañar (NNH) de 22.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a ACV isquémico fatal (RR: 1,69; IC 95%: 0,36–7,95; I² = 0%), HIC fatal (RR: 1,25; IC 95%: 0,15–10,62; I² = 42%), hemorragia extracraneal mayor (RR: 1,29; IC 95%: 0,47–3,85; I² = 0%), infarto de miocardio (RR: 0,29; IC 95%: 0,04–1,92; I² = 0%) y muerte cardiovascular (RR: 0,93; IC 95%: 0,34–2,52; I² = 45%).
Estos hallazgos sugieren que, en sobrevivientes de HIC con FA, los ACO ofrecen un beneficio clínico neto, principalmente a través de la reducción significativa del riesgo de ACV isquémico y tromboembolismo sistémico. Si bien este beneficio se ve parcialmente contrarrestado por el aumento en la recurrencia de HIC, el balance global favorece el uso de anticoagulación, especialmente considerando que el NNT para prevenir eventos embólicos fue menor que el NNH asociado con el sangrado. Este análisis, basado en una población de edad avanzada (promedio >78 años), aporta información crítica para la toma de decisiones clínicas compartidas, en un contexto donde las preocupaciones sobre caídas, fragilidad y riesgo hemorrágico suelen desalentar el uso de ACO.
Entre las limitaciones del estudio se destaca la falta de datos individuales, lo que impidió realizar análisis más sofisticados como el Win Ratio, y dificultó la evaluación del peso clínico relativo de los componentes del desenlace compuesto. Tampoco fue posible realizar análisis de tiempo al primer evento, ni de subgrupos basados en el tipo específico de ACO o el momento de reinicio de la anticoagulación. El pequeño número de ensayos y participantes limitó el poder estadístico para desenlaces menos frecuentes, como el infarto de miocardio. Además, no fue posible evaluar con precisión el riesgo de sangrado en pacientes con HIC lobar, un subgrupo de especial interés debido a su mayor riesgo de recurrencia asociado a angiopatía amiloide cerebral. En línea con esto, el estudio ENRICH-AF detuvo la inclusión de pacientes con HIC lobar por una tasa inaceptable de recurrencia hemorrágica. Por tanto, se requieren más estudios en esta subpoblación. Se espera que el metaanálisis con datos individuales que la colaboración COCROACH realizará tras la finalización de los ensayos en curso (ENRICH-AF, ASPIRE y A3-ICH) permita superar estas limitaciones mediante análisis más avanzados y estratificados según el subtipo de HIC y el momento de reinicio del tratamiento.
¿Qué nos deja este metaanalisis?
Este metaanálisis aporta evidencia importante para la práctica clínica, indicando que en pacientes con fibrilación auricular que han sobrevivido a una hemorragia intracraneal, los anticoagulantes orales pueden reducir de manera significativa el riesgo de eventos embólicos con un beneficio clínico neto favorable, aunque no exento de riesgos.
La decisión de reiniciar anticoagulación debe basarse en una evaluación individualizada del tipo de HIC, el riesgo de recurrencia, las comorbilidades, la edad y las preferencias del paciente, mientras se aguarda la consolidación de la evidencia que aportarán los estudios actualmente en desarrollo.
