La eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales directos (ACOD) a lo largo de todo el rango del índice de masa corporal (IMC) y del peso corporal (PC) continúan siendo temas inciertos.
Por esta razón, Siddharth M. Patel y cols. analizaron los datos del estudio COMBINE-AF que agrupó los datos a nivel de paciente de los 4 ensayos aleatorizados pivotales de ACOD en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular (FA).
El punto final primario de eficacia fue la ocurrencia de accidente cerebrovascular (ACV) o embolias sistémicas (ACV/ES) y el punto final primario de seguridad fue el sangrado mayor.
Ambos resultados se evaluaron en función del IMC y el PC. Además como eventos secundarios se evaluó el ACV isquémico/ES, hemorragia intracraneal y el resultado clínico neto definido como la combinación de ACV/ES, sangrado mayor y muerte.
Entre los 58.464 pacientes, la mediana del IMC fue de 28.3 kg/m2 y la mediana de PC fue de 81 kg.
Dado que pocos pacientes tenían un IMC < 18.5 kg/m2 (n=598), los análisis primarios se limitaron a aquellos con un IMC ≥ 18.5 kg/m2.
De los 57.866 pacientes restantes con un IMC ≥18.5 kg/m2, el 38.5% eran obesos y el 5% presentaban obesidad clase III (IMC ≥ 40 kg/m2).
La probabilidad de ACV/ES disminuyó con un IMC más alto, independientemente del tratamiento, mientras que la probabilidad sangrado mayor fue menor con un IMC más alto con warfarina, pero relativamente sin cambios con un ACOD.
En general, los ACOD redujeron el riesgo de ACV/ES (HR a 0.80, IC95%: 0.73-0.88, p<0.001) con un efecto generalmente consistente en función del IMC.
Los ACOD también redujeron el riesgo de sangrado mayor en general (HR aj 0.88, IC95%: 0.82-0.94, p<0.001), aunque con una disminucion del beneficio a medida que aumentaba el IMC.
Los efectos generales del tratamiento con un ACOD en comparación con warfarina para los eventos secundarios fueron consistentes según el IMC, con la excepción del resultado clínico neto y la muerte. Aunque se redujeron globalmente con un ACOD, (resultado clínico neto, HR aj 0.91, IC95%: 0.87-0.95, p<0.001; muerte, HR a 0.91, IC95%: 0.86-0.97, p=0.003), tendieron a favorecer a la warfarina con un IMC más alto.
Este hallazgo no se explica por diferencias en los eventos isquémicos o hemorrágicos mortales.
¿Qué podemos recordar?
El efecto del tratamiento con ACOD en comparación con la warfarina en la FA es generalmente consistente en el riesgo de ACV/ES a lo largo de todo el rango de IMC y PC, mientras que la reducción del sangrado mayor se atenúa con un IMC y PC mas elevados.
Aunque la muerte y el resultado clínico neto disminuyen con ACOD en comparación con la warfarina en general, persiste incertidumbre para estos resultados en pacientes con un IMC y PC muy elevados.
