La fibrilación auricular (FA) persistente se asocia con un deterioro sustancial de la calidad de vida, mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, eventos tromboembólicos y una duplicación en la mortalidad por todas las causas. Aunque el aislamiento de las venas pulmonares (PVI) constituye la piedra angular indiscutida de la ablación con catéter, las tasas de éxito y mantenimiento del ritmo sinusal a mediano y largo plazo en formas persistentes continúan siendo subóptimas cuando se aplica PVI como estrategia aislada.
Con el fin de mejorar estos resultados, se han ensayado múltiples estrategias de ablación de sustrato auricular adicional —como líneas auriculares, ablación de rotores/drivers o aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda—, las cuales no lograron demostrar una superioridad consistente frente al PVI exclusivo en ensayos clínicos aleatorizados controlados.
La remodelación estructural auricular y la fibrosis intersticial desempeñan un rol patogénico central en la perpetuación de la FA persistente, actuando las áreas de bajo voltaje (LVA) electroanatómicas como un subrogado de miocardiopatía auricular fibrosa y como un predictor independiente de recurrencia arrítmica. A pesar del interés fisiopatológico de homogeneizar o aislar estas áreas de conducción lenta, la evidencia empírica disponible hasta la fecha era contradictoria debido a la heterogeneidad en los criterios de mapeo, los umbrales de voltaje y la variabilidad técnica. Con el propósito de esclarecer su impacto clínico, el ensayo multicéntrico aleatorizado COAST-AF evaluó si la adición sistemática de la ablación de LVA al PVI es superior al PVI aislado en la reducción de recurrencias arrítmicas auriculares en pacientes con FA persistente.
COAST-AF fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, con diseño ciego simple y aleatorizado, llevado a cabo en 14 centros de ablación de Canadá. Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico confirmado de FA persistente de más de 3 meses de evolución, reclutados entre agosto de 2018 y septiembre de 2024, con un seguimiento estructurado de 18 a 36 meses que se extendió hasta abril de 2026. Los participantes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a someterse a:
- PVI más ablación de áreas de bajo voltaje (PVI + LVA): aislamiento circunferencial de venas pulmonares complementado con ablación de sustrato auricular de bajo voltaje identificado en el mapeo electroanatómico auricular.
- PVI aislado: aislamiento circunferencial estándar exclusivo de las venas pulmonares.
El criterio de valoración primario de eficacia fue la recurrencia de cualquier arritmia auricular (FA, flutter auricular o taquicardia auricular) documentada con una duración ≥ 30 segundos más allá del período de blanqueo de 90 días tras un único procedimiento índice de ablación con catéter.
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Los criterios secundarios incluyeron: requerimiento de reablación por arritmias auriculares, visitas a urgencias u hospitalizaciones de causa cardiovascular, recurrencia acumulada a 18 meses, carga global de FA, duración total del procedimiento, tiempo total de aplicación de radiofrecuencia y perfil de eventos adversos perioperatorios y tardíos.
De los 508 pacientes enrolados y tratados, 253 fueron asignados a la rama de PVI más ablación de LVA y 255 a la rama de PVI aislado. La cohorte presentó una media de edad de 65,2±9,0 años, con un 76% de varones y una prevalencia documentada de LVA en el mapeo auricular del 54%.
Tras una media de seguimiento de 21±15 meses, el criterio de valoración primario de recurrencia de arritmias auriculares ocurrió en 124 pacientes (49,4%) en el grupo de PVI más LVA frente a 146 pacientes (57,5%) en el grupo de PVI exclusivo, una diferencia que no alcanzó significación estadística en la cohorte global (HR: 0,82; intervalo de confianza del 95%: 0,65 a 1,04; P = 0,11).
En el análisis de subgrupo principal preespecificado centrado en los 268 pacientes con LVA confirmada al momento del procedimiento, la adición de ablación de LVA demostró un beneficio estadísticamente significativo frente al PVI aislado: la recurrencia arrítmica primaria se documentó en 68 de 138 pacientes (49,3%) con PVI más LVA frente a 90 de 130 pacientes (69,2%) con PVI solo (HR: 0,77; IC 95%: 0,66 a 0,91; P = 0,002). En este mismo subgrupo con LVA, la tasa de recurrencia a 18 meses fue significativamente inferior con la estrategia combinada (37,0% frente a 56,2%; HR: 0,77; IC 95%: 0,64 a 0,92) y se constató una menor carga residual de FA.
Por el contrario, en los pacientes sin áreas de bajo voltaje detectadas en el mapeo, la tasa de recurrencia fue similar entre ambas conductas (56 de 113 [49,6%] con PVI más LVA frente a 51 de 113 [45,1%] con PVI solo; HR: 1,09; IC 95%: 0,90 a 1,32).
En los parámetros de procedimiento, la duración global de la intervención y el tiempo total de entrega de ablación fueron significativamente más prolongados en el grupo asignado a PVI más LVA, mientras que la incidencia de eventos adversos y complicaciones de seguridad no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los brazos evaluados.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con fibrilación auricular persistente evaluados en la población general del ensayo COAST-AF, la adición sistemática de la ablación de áreas de bajo voltaje al aislamiento de venas pulmonares no redujo de forma estadísticamente significativa la recurrencia de arritmias auriculares tras una media de seguimiento de 21 meses. No obstante, en el subgrupo preespecificado con presencia demostrada de LVA en el mapeo electroanatómico, la ablación adyuvante de estas zonas se asoció con una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante del 23% en el riesgo relativo de recurrencia arrítmica y con una menor carga global de FA.
