Cada año se realizan más de 200 millones de procedimientos quirúrgicos mayores en todo el mundo. Muchos de estos pacientes presentan comorbilidades como hipertensión e insuficiencia cardíaca (IC).
El tratamiento crónico de estas condiciones a menudo incluye inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA), como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). Sin embargo, la decisión de continuar o interrumpir estos medicamentos antes de una cirugía mayor sigue siendo un tema de debate no resuelto.
La estrategia de manejo de los iSRA en el contexto perioperatorio podría tener un impacto significativo en las complicaciones durante y luego de la cirugía. La falta de evidencia clara ha dado lugar a recomendaciones divergentes sobre el manejo de los iSRA antes de una cirugía mayor.
Durante la primera sesión Hot Line del Congreso ESC 2024, se presentaron los resultados del estudio STOP or NOT, un ensayo controlado, aleatorizado y multicéntrico realizado en 40 centros en Francia. El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de la continuación o interrupción de los iSRA en las complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca.
Se definió cirugía mayor coma aquella con una duración esperada superior a 2 h desde la incisión quirúrgica y una estadía postoperatoria de por lo menos 3 días.
Los pacientes programados para una cirugía mayor no cardíaca electiva que habían sido tratados crónicamente con IECA o ARA durante al menos 3 meses antes de la cirugía fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para continuar con los iSRA hasta el día de la cirugía o discontinuarlos 48 h antes, es decir, recibir su última dosis 3 días antes de la cirugía.
En ambos grupos, se recomendó que se reanudara el tratamiento con iSRA lo antes posible luego de la cirugía, cuando fuera factible la administración oral.
El punto final primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas y complicaciones postoperatorias mayores dentro de los 28 días posteriores a la cirugía, definidas como una o más de las siguientes:
- Muerte
- Eventos cardiovasculares postoperatorios: infarto de miocardio, trombosis arterial o venosa, accidente cerebrovascular, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico postoperatorio, crisis hipertensiva severa, arritmia cardíaca severa que requiere intervención terapéutica
- Sepsis postoperatoria
- Complicaciones respiratorias
- Ingreso no planeado o readmisión en unidad de cuidados intensivos
- Injuria renal aguda y/o hiperkalemia
- Complicaciones quirúrgicas: necesidad de reoperación por cualquier motivo e intervenciones radiológicas para drenaje de absceso).
Se aleatorizaron 2.222 pacientes con una edad media de 67 años y un 65% de hombres. El 98% de los pacientes estaba en tratamiento por hipertensión, el 9% tenia enfermedad renal crónica, el 8% tenía diabetes y el 4% insuficiencia cardíaca. En total, el 46% de los pacientes fueron tratados con IECA y el 54% con ARA al inicio del estudio.
No se observaron diferencias en la ocurrencia del punto final primario de muerte por todas las causas y complicaciones postoperatorias mayores entre el grupo que discontinuó los iSRA y el grupo que continuó y el grupo continuación (HR 1.02, IC95%: 0.87-1.19, p=0.85).
El efecto de la discontinuación frente a la continuación de los iSRA sobre el riesgo de complicaciones postoperatorias fue consistente en todos los subgrupos.
Se observó que los episodios de hipotensión durante la cirugía ocurrieron más frecuentemente en el grupo que continuo con los iSRA (54% vs. 41%, HR 1.31, IC95%: 1.19-1.44). La duración mediana de la hipotensión con una presión arterial media < 60 mmHg fue de 6 minutos en el grupo discontinuación y de 9 minutos en el grupo de continuación.
¿Qué podemos recordar?
La discontinuación de un iSRA antes de una cirugía mayor no cardíaca resultó en una tasa similar de complicaciones postoperatorias mayores en comparación con la continuación del tratamiento.
Las tasas de hipotensión durante la cirugía no cardíaca fueron más altas y prolongadas en el grupo que continuó con el tratamiento, pero esto no se tradujo en un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.
Dado que la tasa de complicaciones postoperatorias fue similar, la elección de continuar o discontinuar el tratamiento con los iSRA podría basarse en las necesidades individuales de cada paciente.
