La anemia posoperatoria es una condición frecuente tras cirugías vasculares y generales mayores, y se asocia con un incremento de la morbilidad y mortalidad a corto plazo, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular basal.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que utilizar un umbral restrictivo de transfusión es seguro en múltiples contextos clínicos. Por ello, las guías actuales recomiendan una estrategia restrictiva para la mayoría de los pacientes hospitalizados y clínicamente estables con anemia.
No obstante, el umbral óptimo de transfusión en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica, particularmente tras procedimientos quirúrgicos mayores, continúa siendo incierto. Un ensayo en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera —el 62,9% con antecedentes cardiovasculares— no halló diferencias significativas en la mortalidad a 60 días ni en la capacidad de deambulación entre las estrategias liberal y restrictiva. En cambio, estudios recientes en el contexto de infarto agudo de miocardio sugieren un posible perjuicio asociado a una estrategia restrictiva.
Esta falta de claridad representa una brecha de conocimiento clínico relevante, dado que los pacientes con alto riesgo cardíaco son, en teoría, los más susceptibles a reducciones incluso moderadas en la entrega de oxígeno provocadas por la anemia posoperatoria.
El ensayo TOP (Transfusion Trigger after Operations in High Cardiac Risk Patients), presentado durante el primer día del Congreso AHA 2025, fue un estudio clínico aleatorizado, paralelo, simple ciego y de superioridad, realizado en 16 centros del sistema de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos entre febrero de 2018 y marzo de 2023.
El objetivo fue evaluar si una estrategia liberal de transfusión (umbral de hemoglobina <10 g/dL) reducía el riesgo de muerte o eventos isquémicos mayores dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización, en comparación con una estrategia restrictiva (umbral de hemoglobina <7 g/dL), en pacientes con alto riesgo cardíaco (antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio) sometidos a cirugía vascular o general mayor que desarrollaron anemia posoperatoria.
Se incluyeron 1.428 pacientes adultos (≥18 años) con alto riesgo cardíaco que presentaron hemoglobina posoperatoria <10 g/dL.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos estrategias:
- Estrategia liberal: transfusión si Hb <10 g/dL.
- Estrategia restrictiva: transfusión si Hb <7 g/dL.
El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia renal aguda o accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización.
Los puntos finales secundarios incluyeron un compuesto de complicaciones cardíacas distintas del infarto (arritmias, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco no fatal).
Del total de 1.424 pacientes analizados (edad media 69,9 ± 7,9 años; 97,8% hombres; 75,2% blancos; 18,8% negros; 4,1% hispanos), 91,1% fueron sometidos a procedimientos vasculares.
A los cinco días de la aleatorización, la diferencia media de hemoglobina entre los grupos fue de 2,0 g/dL, siendo mayor en la estrategia liberal.
El evento primario ocurrió en 9,1% (61/670) de los pacientes del grupo liberal y en 10,1% (71/700) del grupo restrictivo (RR 0,90; IC95%: 0,65–1,24), sin diferencias estadísticamente significativas.
Entre los puntos secundarios, el compuesto de complicaciones cardíacas sin infarto de miocardio ocurrió en 5,9% (38/647) de los pacientes del grupo liberal versus 9,9% (67/678) del grupo restrictivo (RR 0,59; IC99%: 0,36–0,98), sugiriendo un posible beneficio de la estrategia liberal en la reducción de arritmias, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco no fatal.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con alto riesgo cardíaco sometidos a cirugía vascular o general mayor, una estrategia liberal de transfusión (Hb <10 g/dL) no redujo la mortalidad ni los eventos isquémicos mayores a 90 días en comparación con una estrategia restrictiva (Hb <7 g/dL).
Sin embargo, la estrategia liberal se asoció con una menor incidencia de complicaciones cardíacas no infarto, lo que podría tener implicancias clínicas en determinados subgrupos de pacientes.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en JAMA.
