Se publicó la nueva Guía Clínica 2025 para el Manejo de los Síndromes Coronarios Agudos (SCA), desarrollada por el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) en colaboración con otras sociedades.
La guía se centra principalmente en el manejo del infarto agudo de miocardio tipo 1, tanto en su presentación sin elevación del segmento ST (IAMSEST) como con elevación del ST (IAMCEST). Entre los aspectos clave que aborda se incluyen la evaluación inicial y el tratamiento de pacientes con sospecha de SCA, terapias médicas estándar, estrategias de reperfusión, consideraciones para el laboratorio de cateterismo, manejo del shock cardiogénico, seguimiento a largo plazo y prevención secundaria.
Con un enfoque estructurado y basado en la evidencia más reciente, esta actualización proporciona herramientas esenciales para la toma de decisiones clínicas, con el objetivo de mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes con SCA.
A continuación compartimos los mensajes clave:
1. Doble antiagregación plaquetaria (DAP):
- Se recomienda para pacientes con SCA. Ticagrelor o prasugrel son preferidos sobre clopidogrel en pacientes con SCA que se someten a intervención coronaria percutánea (ICP).
- En pacientes con SCA sin elevación del ST programados para una estrategia invasiva luego de las primeras 24 horas, puede considerarse un tratamiento previo con clopidogrel o ticagrelor para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores.
2. Duración y estrategias para reducir el riesgo de sangrado: La DAP con aspirina y un inhibidor oral del receptor plaquetario P2Y12 está indicada por al menos 12 meses como estrategia estándar en pacientes con SCA que no tienen alto riesgo de sangrado.
- Para reducir el riesgo hemorrágico en pacientes con SCA sometidos a ICP:
- En aquellos con riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones.
- En pacientes que han tolerado la terapia dual con ticagrelor, se recomienda la transición a monoterapia con ticagrelor después de 1 mes de la ICP.
- En pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, se recomienda suspender la aspirina 1 a 4 semanas después de la ICP y continuar con un inhibidor de P2Y12 (preferiblemente clopidogrel).
3. Terapia hipolipemiante: Se recomienda un régimen de estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con SCA, con la opción de iniciar ezetimibe de manera concomitante.
- Para pacientes en estatinas a dosis máxima tolerada con LDL ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L), se recomienda añadir un fármaco hipolipemiante distinto a la estatina (ej., ezetimibe, evolocumab, alirocumab, inclisirán, ácido bempedoico).
- En poblaciones de alto riesgo, se puede intensificar aún más la terapia si el LDL se encuentra entre 55 y <70 mg/dL (1,4 a <1,8 mmol/L) a pesar del tratamiento máximo tolerado.
4. Estrategia invasiva en SCA sin elevación del ST:
- En pacientes con SCA sin elevación del ST y riesgo intermedio o alto de eventos isquémicos, se recomienda una estrategia invasiva con intención de revascularización durante la hospitalización para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores.
- En pacientes de bajo riesgo, se recomienda una estrategia invasiva rutinaria o selectiva con estratificación adicional para identificar a aquellos que podrían beneficiarse de la revascularización.
5. Estrategias durante la ICP en pacientes con SCA:
- Se prefiere el acceso radial sobre el femoral en pacientes con SCA sometidos a ICP para reducir el sangrado, las complicaciones vasculares y la mortalidad.
- Se recomienda el uso de imágenes intracoronarias para guiar la ICP en pacientes con lesiones coronarias complejas.
6. Revascularización completa:
- Se recomienda una estrategia de revascularización completa en pacientes con IAMCEST o SCA sin elevación del ST. La elección del método de revascularización (cirugía de bypass coronario versus ICP multivaso) en SCA sin elevación del ST y enfermedad multivaso debe basarse en la complejidad de la enfermedad y las comorbilidades del paciente.
- En IAMCEST, la ICP de lesiones no culpables significativas puede realizarse en un solo procedimiento o de manera escalonada, con preferencia por la ICP multivaso en un solo procedimiento.
- En pacientes con SCA y shock cardiogénico, se indica la revascularización de emergencia del vaso culpable; sin embargo, no se recomienda la ICP sistemática de arterias no relacionadas con el infarto en el momento de la ICP.
7. Soporte circulatorio en shock cardiogénico: Basado en los resultados de un estudio clínico, el uso de una bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados con shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio es una estrategia razonable para reducir la mortalidad. Sin embargo, su uso se asocia con mayor riesgo de complicaciones como sangrado, isquemia de miembros y falla renal, por lo que se debe prestar especial atención al acceso vascular y al retiro progresivo del soporte para equilibrar los beneficios y riesgos.
8. Transfusión de glóbulos rojos en anemia: Puede ser razonable mantener una hemoglobina de 10 g/dL en pacientes con SCA y anemia aguda o crónica que no presentan sangrado activo.
9. Prevención secundaria tras el alta: Es fundamental centrarse en la prevención secundaria. Se recomienda realizar un perfil lipídico en ayunas entre 4 y 8 semanas después de iniciar o ajustar la terapia hipolipemiante. Además, se recomienda la derivación a rehabilitación cardíaca, con la opción de programas domiciliarios para aquellos pacientes que no puedan o no deseen asistir en persona.
