Durante el primer día del Congreso Europeo de Cardiología 2021, se presentaron las nuevas Guías de Insuficiencia Cardíaca (IC).
Compartimos los mensajes claves de esta nueva guía:
- Uno de los primeros cambios fue la revisión de la nomenclatura de IC. Aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 41% y el 49% se definen como “IC con FEVI levemente reducida” (ICFElr). La IC con FEVI≤40% continua siendo IC con FEVI reducida (ICFEr) y la IC con FEVI ≥ 50% sigue siendo IC con FEVI preservada (ICFEp).
- En lo que respecta al diagnóstico, todos los pacientes con sospecha de IC deben tener un electrocardiograma (IC), medición de péptidos natriuréticos (IB), ecocardiograma transtorácico (IC), Rx de Tórax (IC) y laboratorio que incluya: hemograma, función renal, electrolitos, función tiroidea, glucemia en ayuno y HbA1c, lípidos, perfil férrico (ferritina y saturación de transferrina) (IC). La resonancia magnética cardíaca se recomienda para evaluar la estructura miocárdica y la función en aquellos pacientes con mala ventana acústica con el ecocardiograma (IC) y para caracterizar el miocardio en sospecha de enfermedad infiltrativa, miocarditis, VI no compacto, amiloidosis, etc (IC).
- En pacientes con ICFEr en CF II o más , se suma al manejo médico sacubitril/valsartán con una indicación IB como alternativa a los IECA si continúan sintomáticos y los inhibidores SGLT2 dapagliflozina o empagliflozina (IA).
- Por lo que el tratamiento de estos pacientes se basa entonces en IECA, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona y dapagliflozina o empagliflozina con indicación IA y sacubitril/valsartan (IB) para reducir el riesgo de mortalidad y la hospitalización por IC.
- En estos pacientes, el inicio de sacubitril/valsartán en pacientes que no venían tratados con IECA previamente tiene una recomendación IIb.
- La ivabradina puede considerarse en los pacientes con FEVI ≤35% en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca≥ 70 xmin a pesar de los BB o si existen contraindicaicones a los BB (IIA).
- Para la prevención primaria de muerte súbita, se recomiendan los cardiodesfibriladores implantables (CDI) en pacientes sintomáticos con FEVI ≤ 35% a pesar de 3 meses de tratamiento médico ópimo si tienen una supervivencia estimada > 1 año. Para miocardiopatías de etiología isquémica la recomendación es IA y no isquémica IIa. No se recomienda el implante de CDI dentro de los 40 días del un infarto, ni en pacientes en CF IV que no sean candidatos a terapias avanzadas (III)
- La terapia de resincronización cardíaca se recomienda para ICFEr sintomática en ritmo sinusal con FE ≤ 35%, con QRS ≥150 mseg con imagen BCRI a pesar del tratamiento médico óptimo. (IA)
- Tiene el mismo nivel de recomendación independientemente de los síntomas o de la duración del QRS , si existe bloqueo AV de alto grado con necesidad de marcapasos e incluye a los pacientes en FA.
- Estrategia de tratamiento avanzadas de la IC (trasplante cardíaco/soporte circulatorio mecánico) pueden ser apropiadas en pacientes seleccionados
- En pacientes con ICFElr, en CF II-IV los diuréticos tienen una recomendación clase IC para aliviar congestión mientras que los IECA, beta bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, sacubitril/valsartán podrían ser considerados para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte (IIB)
- El diagnóstico de ICFEp requiere evidencia objetiva de anormalidades cardiacas estructurales o funcionales así como concentraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos consistentes con la presencia de disfunción diastólica del VI y presiones de llenado del VI elevadas. Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado reducir la morbimortalidad en pacientes con ICFEp.
- Se recomienda que todos los pacientes con IC se inscriban en un programa multidisciplinario de manejo de la IC (IA) y que reciban la vacuna antigripal y antineumococcica para prevenir hospitalizaciones por IC (IIA)
- Se recomienda la realización de ejercicio para todos los pacientes que puedan, para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y reducir la hospitalización por IC.
- Los pacientes con IC avanzada refractaria al tratamiento medico o con dispositivos y que no tienen contraindicaciones absolutas deben ser referidos para ser evaluados para trasplante cardiaco (I).
- Existen 4 formas mayores de presentación clínica de IC aguda: IC descompensada, edema agudo de pulmón, IC derecha o shock cardiogénico.
- El tratamiento de la IC aguda se basa en la administración de diuréticos para tratar la congestión, inotrópicos y soporte circulatorio mecánico de corta duración para hipoperfusión periférica.
- Los pacientes hospitalizados por IC deben ser evaluados cuidadosamente para excluir signos persistentes de congestión. El tratamiento oral debe optimizarse antes del alta. (IC)
- Debe considerarse, además de la anticoagulación oral (IA), una estrategia de control del ritmo, que incluya ablación por catéter en pacientes en quienes los síntomas y/o la disfunción cardiaca se asocian con la fibrilación auricular (IIA).
- En los pacientes con estenosis valvular aórtica severa sintomática se recomienda cirugía de reemplazo valvular aórtica o implante valvular aórtico percutáneo, de acuerdo a la evaluación y consejo del Heart Team (IB)
- Los pacientes con insuficiencia mitral secundaria (IMS) significativa aislada y con criterios COAPT, deben ser considerados para reparación percutánea borde a borde (IIa), mientras que aquellos con IMS y enfermedad coronaria , que necesitan revascularización deben ser considerados para cirugía.
- Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo II sean tratados con inhibidores SGLT2 ( canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos cardiovasculares mayores, disfunción renal en estadio terminal y la mortalidad cardiovascular (IA)
- Los pacientes deber ser evaluados periódicamente para detectar la presencia de anemia y de deficiencia de hierro (IC) y debe considerarse la administración de suplementos de hierro carboximaltosa en pacientes sintomáticos con FEVI < 45% y deficiencia de hierro y en los pacientes recientemente hospitalizados por IC y con FEVI ≤ 50% con deficiencia de hierro (IIa)
