La insuficiencia tricuspídea (IT) es la valvulopatía más prevalente, particularmente en pacientes añosos y con múltiples comorbilidades, y se asocia de manera independiente con mayor morbimortalidad. Frente a esta necesidad clínica no cubierta, el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter (TTVR) ha emergido como una estrategia terapéutica eficaz, capaz de restaurar la función valvular y lograr una resolución casi completa de la IT en la mayoría de los casos. De hecho, más del 95% de los pacientes alcanzan grados leves o menores de regurgitación residual tras el procedimiento.
Sin embargo, un subgrupo de pacientes presenta leak paravalvular (PVL), una complicación potencialmente relevante que podría atenuar los beneficios hemodinámicos y clínicos del TTVR. En el contexto de válvulas aórticas y mitrales, el PVL se ha asociado con síntomas de insuficiencia cardíaca, hemólisis y mayor mortalidad. No obstante, en la válvula tricúspide, su impacto clínico permanece menos definido, en parte debido a las particularidades anatómicas del anillo tricuspídeo —frecuentemente dilatado— y a las condiciones de baja presión del sistema derecho.
El registro TRIPLACE, el mayor registro multicéntrico global de pacientes sometidos a TTVR con dispositivos dedicados, ofrece una oportunidad única para caracterizar esta complicación. El presente análisis tuvo como objetivos evaluar la incidencia y severidad del PVL post-TTVR, su impacto clínico y los predictores anatómicos y procedimentales asociados.
Se incluyeron todos los pacientes del registro TRIPLACE sometidos a TTVR, quienes fueron estratificados según la severidad del PVL al alta. El desenlace primario fue la presencia de PVL moderado o severo. Los desenlaces secundarios incluyeron mortalidad al año, hospitalización por insuficiencia cardíaca al año y clase funcional NYHA III–IV postprocedimiento.
El análisis estadístico se realizó mediante regresión logística para evaluar predictores de PVL, modelos de Cox para mortalidad y test de Gray para hospitalización por insuficiencia cardíaca.
De un total de 394 pacientes sometidos a TTVR, 24 (6.1%) presentaron PVL moderado o severo, 88 (22.3%) PVL leve y 282 (71.6%) no presentaron PVL o este fue mínimo.
Los pacientes con PVL moderado o severo presentaron un perfil clínico y anatómico de mayor riesgo, con puntajes TRI-SCORE significativamente más elevados (p < 0.001), menor tasa de filtrado glomerular estimada (p = 0.001) y mayores dimensiones tanto del ventrículo derecho como de la aurícula derecha (p = 0.002 para ambas comparaciones).
Desde el punto de vista clínico, la presencia de PVL moderado o severo se asoció con peor estado funcional precoz: al mes del procedimiento, el 53% de estos pacientes se encontraba en clase funcional NYHA III o IV, en comparación con el 16% en el grupo con PVL leve y el 15% en aquellos sin o con mínimo PVL.
En términos de pronóstico, el PVL moderado o severo se asoció con un incremento significativo de la mortalidad al año, alcanzando el 39.7%, en comparación con el 12.6% en pacientes con PVL leve y el 10.5% en aquellos sin o con mínimo PVL (HR ajustado 2.6; IC 95% 1.2–5.7).
En el análisis de predictores, se identificaron como factores independientes asociados al desarrollo de PVL moderado o severo un mayor volumen auricular derecho (p = 0.02), la malposición del dispositivo (p = 0.0002) y la morfología valvular tipo IV (p = 0.01).
¿Qué nos deja este estudio?
En este gran registro multicéntrico, el PVL moderado o severo tras TTVR ocurrió en el 6.1% de los pacientes y se asoció con un impacto clínico significativo, incluyendo peor estado funcional precoz y un aumento sustancial de la mortalidad al año.
La identificación de predictores como el remodelado auricular derecho avanzado, la malposición del dispositivo y determinadas características anatómicas valvulares resalta la importancia de una adecuada selección de pacientes y de la optimización técnica del procedimiento.
Estos hallazgos tienen implicancias directas en la práctica clínica y en el desarrollo futuro de dispositivos, subrayando que, más allá de lograr la eliminación de la insuficiencia tricuspídea, minimizar el leak paravalvular es un objetivo clave para maximizar el beneficio clínico del TTVR.
