Diana A. Gorog y cols. han seleccionado los 10 artículos más influyentes de 2025, una tarea que califica de “increíblemente difícil” dada la excelencia de las publicaciones recientes. Esta selección estratégica no solo resume la evidencia más robusta, sino que destaca aquellos estudios con mayor potencial para transformar la estratificación del riesgo y el tratamiento contemporáneo de la cardiopatía isquémica.
Reducción del riesgo cardiovascular global
Para reducir de forma óptima el riesgo cardiovascular mediante la prevención primaria, es imperativo cuantificar el impacto estimado de por vida asociado a los factores de riesgo cardiovascular. Una publicación histórica evaluó el impacto de la presencia o ausencia de cinco factores de riesgo clásicos (hipertensión, hiperlipidemia, peso corporal, diabetes y tabaquismo a la edad de 50 años) sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular de por vida. Utilizando datos armonizados a nivel individual de 2,078,948 participantes en 39 países, los autores observaron que el riesgo de enfermedad cardiovascular de por vida era del 24% (IC del 95%, 21–30) entre las mujeres y del 38% (IC del 95%, 30–45) entre los hombres en quienes los cinco factores de riesgo estaban presentes.
En comparación con los participantes sin factores de riesgo frente a aquellos con todos los factores de riesgo, el número estimado de años de vida adicionales libres de enfermedad cardiovascular fue de 13.3 (IC del 95%, 11.2–15.7) para las mujeres y 10.6 (IC del 95%, 9.2–12.9) para los hombres, mientras que el número estimado de años de vida adicionales totales fue de 14.5 (IC del 95%, 9.1–15.3) para las mujeres y 11.8 (IC del 95%, 10.1–13.6) para los hombres. Se observó heterogeneidad regional en el impacto de diversos factores de riesgo, particularmente en la hipertensión, que fue el principal contribuyente mundial a la enfermedad cardiovascular. Modificar la presencia de hipertensión se relacionó con la mayor cantidad de años de vida adicionales libres de enfermedad cardiovascular. Este estudio mejora nuestro conocimiento mediante una mayor generalización utilizando datos geográficamente diversos, mostrando que la modificación de uno o más factores de riesgo como la hipertensión durante una década crítica de la mediana edad se asocia con años adicionales de vida sin enfermedad cardiovascular.
Inflamación, PCR de alta sensibilidad y Lipoproteína(a) como modificadores adicionales
Más allá del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) por sí solo, la presencia de niveles elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-us) y lipoproteína (a) [Lp(a)] contribuye significativamente a las predicciones de riesgo cardiovascular a 5 y 10 años, representando vías terapéuticas distintas para una intervención farmacológica adicional. Si bien las mujeres tienen una menor prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva que los hombres, presentan el mismo o mayor riesgo de desarrollar un primer evento cardiovascular adverso mayor (MACE), que incluye infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), revascularización coronaria y muerte cardiovascular durante el seguimiento a largo plazo.
En un análisis de cohorte prospectivo de 27,939 mujeres estadounidenses inicialmente sanas (edad media de 54.7 años) inscritas en el Women’s Health Study entre 1992 y 1995, una única medida combinada de los niveles de PCR-us, C-LDLy Lp(a) proporcionó una sólida predicción del riesgo cardiovascular durante un seguimiento posterior de 30 años. Es importante destacar que cada biomarcador proporcionó información aditiva e incremental a los otros dos biomarcadores, de tal manera que la combinación de los tres proporcionó la mayor magnitud de dispersión y predicción del riesgo a largo plazo.
Los hazard ratios ajustados por covariables para el criterio de valoración compuesto primario MACE, comparando los quintiles superiores con los inferiores, fueron:
- 70 (IC del 95%, 1.52–1.90) para PCR-as.
- 36 (IC del 95%, 1.23–1.52) para LDL-C.
- 33 (IC del 95%, 1.21–1.47) para lipoproteína(a).
El riesgo a 30 años aumentó con cada quintil de los niveles de PCR-us y C-LDL, pero se incrementó para la Lp(a) predominantemente en el quintil más alto.
Estos robustos datos a largo plazo muestran que una única medida combinada de los niveles de PCR-us, C-LDL y Lp(a) en mujeres estadounidenses inicialmente sanas predijo incidentes cardiovasculares a largo plazo. Estos datos destacan importantes modificadores adicionales del riesgo cardiovascular que pueden ampliar las estrategias terapéuticas para prevenir eventos cardiovasculares más allá de los factores de riesgo tradicionales.
Mejora de la reperfusión temprana en el SCACEST pre-ICP
El objetivo principal del tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es el restablecimiento rápido del flujo en la arteria relacionada con el infarto (ARI) para reducir el tamaño del infarto, las arritmias y la insuficiencia cardíaca (IC). Recientemente, se demostró que dos estrategias de tratamiento importantes mejoran el flujo coronario pre-angiográfico en pacientes con IAMCEST.
En el ensayo HELP-PCI, 999 pacientes en China con IAMCEST fueron aleatorizados para recibir heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (bolo de 100 U/kg) ya sea en el primer contacto médico (PCM) (n = 494) o al llegar al laboratorio de hemodinámica (n = 505). El grupo de PCM recibió HNF antes que el del laboratorio (35 frente a 71 min) y esto logró una mejora relativa del 34.1% en la reperfusión de la ARI antes de la ICP primaria en comparación con el tratamiento intrahospitalario (flujo TIMI 3: 23.6% frente a 17.6%; IC del 95%, 1.06–1.97; P = .02) sin impacto en el MACE a 12 meses o en el sangrado mayor.
Estudios anteriores mostraron que, junto con la heparina, la administración temprana de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) intravenosos en pacientes sometidos a ICP primaria podría mejorar la reperfusión temprana, como lo demuestra la mejora del flujo TIMI 3 pre-procedimiento. Sin embargo, el interés por el uso de GPI disminuyó debido a la rápida expansión de las redes organizadas de ICP primaria, el uso de potentes inhibidores de P2Y12 y el reconocimiento de que los GPI aumentaban significativamente el riesgo de sangrado mayor. Las guías actuales solo recomiendan el uso de GPI para complicaciones trombóticas o fenómeno de no-reflow durante la ICP.
En el ensayo CELEBRATE, 2,467 pacientes con IAMCEST fueron aleatorizados en el PCM, principalmente en la ambulancia, al nuevo GPI zalunfiban, administrado por inyección subcutánea, o a placebo. Todos los pacientes recibieron HNF prehospitalaria, aspirina y un inhibidor de P2Y12. El zalunfiban redujo el criterio de valoración clínico compuesto adverso mayor a 30 días, definido como muerte por cualquier causa, ACV, infarto de miocardio (IM) recurrente, trombosis del stent, IC e IM mayor, y mejoró significativamente el criterio de valoración secundario de permeabilidad de la ARI pre-ICP en comparación con el placebo (52% frente a 45%), mientras aumentaba el sangrado menor pero no el mayor.
Estos ensayos destacan dos enfoques para facilitar la reperfusión temprana antes de la ICP primaria. Si la adopción de estas estrategias podría mejorar los resultados clínicos, particularmente con tiempos de transporte más largos, así como los sistemas de atención que serían necesarios para facilitar su adopción generalizada, requiere una evaluación adicional.
Terapia antiagregante para el síndrome coronario crónico
Se recomienda el tratamiento antiagregante a largo plazo, generalmente con aspirina, para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, un metaanálisis histórico de datos de pacientes individuales de ensayos controlados aleatorizados (ECA), que comparó la aspirina con el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC), fue noticia. Al incluir a 28,982 pacientes, la mayoría con ICP o infarto, con una mediana de seguimiento de 2.3 años, este estudio mostró que el clopidogrel fue superior a la aspirina para reducir eventos isquémicos, sin aumentar el sangrado. Los análisis de rentabilidad y el seguimiento a más largo plazo, incluso para eventos no cardiovasculares como la muerte por cualquier causa y el cáncer, serán importantes de evaluar.
Metaanálisis de colchicina para prevención secundaria
Ha persistido la controversia sobre el papel terapéutico de la colchicina en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Un meta-análisis anterior de la Colchicine Cardiovascular Trialists Collaboration de nueve ECA que incluyó los ensayos COLCOT y los dos LoDoCo, en 14,949 participantes con IM o ACV previo, demostró que la colchicina redujo el MACE en un 27% (riesgo relativo [RR] 0.73; IC del 95%, 0.65–0.81) sin diferencias en la mortalidad.
Más recientemente, los dos ECA más grandes que comprendieron 15,405 sujetos (ensayo CLEAR en 7,062 pacientes post-IM y CHANCE3 en 8,343 pacientes post-ACV isquémico) mostraron resultados contradictorios y ningún beneficio convincente de la colchicina en muerte cardiovascular, IM, ACV o revascularización no planificada. Para abordar estas incertidumbres terapéuticas, d’Entremont y colaboradores realizaron un metaanálisis de ECA que compararon colchicina frente a no colchicina en la prevención secundaria de ASCVD en nueve ensayos que comprendieron 30,659 pacientes, el cual mostró que la colchicina redujo el RR del compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV en un 12% (reducción del riesgo absoluto del 0.88%), sobre una base de atención habitual, con una reducción del 16% del RR en el IM, y ninguna reducción significativa en la muerte cardiovascular o el ACV. Como era de esperar, la colchicina se asoció con un aumento del 35% del RR (aumento del riesgo absoluto del 0.55%) en la hospitalización por eventos gastrointestinales, sin ninguna otra señal de seguridad. Los estudios mecánicos indican que la colchicina inhibe el inflamasoma NLRP3, reduciendo los niveles de interleucina-1 e interleucina-6, y puede conducir a una mayor estabilización de la placa coronaria, como se observó en el ensayo COLCOT. En resumen, considerando la falta de beneficio concluyente en múltiples ECA, es prudente utilizar la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes para equilibrar los beneficios y los daños asociados con la colchicina en la prevención secundaria de ASCVD.
Betabloqueantes después del infarto agudo de miocardio
Las guías recomiendan betabloqueantes después de un IAM agudo, particularmente en pacientes con IC o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%. Sin embargo, no está claro si los betabloqueantes proporcionan un beneficio pronóstico en pacientes sin IC clínica o FEVI ≥ 40%. Esto se abordó en dos ensayos recientes y dos meta-análisis de nivel de paciente.
REBOOT-CNIC fue un ECA multicéntrico, abierto, con evaluación de criterios de valoración cegados de 8,438 participantes con IM no complicado y FEVI previa al alta ≥ 40% que fueron aleatorizados dentro de los 3.8 ± 2.6 días post-IM (50.9% SCACEST, 49.1% SCASEST) para recibir un betabloqueante seleccionado por el médico tratante (bisoprolol en el 85.9%) o ningún betabloqueante.7 La tasa de ICP fue alta (92.1%) con revascularización completa lograda en el 88.2%. Después de una mediana de seguimiento de 3.7 años, el resultado primario de muerte por cualquier causa, reinfarto u hospitalización por IC fue similar en los dos grupos (HR 1.04; IC del 95%, 0.89–1.22; P = .63). Sin embargo, los datos sugirieron un beneficio potencialmente mayor del betabloqueo rutinario en pacientes con FEVI del 41% al 49%, con resultados menos favorables en mujeres y pacientes con SCACEST.
El estudio BETAMI-DANBLOCK combinó los resultados de dos ensayos multicéntricos en Noruega y Dinamarca, aleatorizando a 5,574 pacientes con IM agudo con FEVI ≥ 40% para recibir un betabloqueante (metoprolol de acción prolongada 94.5%) o ningún betabloqueante.8 La revascularización intrahospitalaria se realizó en el 93.7%. El criterio de valoración primario del compuesto de muerte por cualquier causa o MACE (nuevo IM, revascularización coronaria no planificada, ACV isquémico, IC o arritmias ventriculares malignas) ocurrió con menos frecuencia en el grupo de betabloqueantes (HR 0.85; IC del 95%, 0.75–0.98; P = .03), impulsado predominantemente por una reducción en el nuevo IM (80% SCASEST).
Los resultados de los ensayos REBOOT, BETAMI y DANBLOCK se combinaron con los de los ensayos aleatorizados abiertos REDUCE-AMI y CAPITAL-RCT en un meta-análisis de nivel de paciente de 17,801 pacientes con una FEVI de ≥ 50%.9 En una mediana de seguimiento de 3.6 años, no hubo diferencia en el resultado primario del compuesto de muerte por cualquier causa, IM o IC entre los grupos con y sin betabloqueantes (HR 0.97; IC del 95%, 0.87–1.07; P = .54). Otro meta-análisis separado de 1,885 pacientes de los ensayos BETAMI, REBOOT, DANBLOCK y CAPITAL-RCT indicó el beneficio del betabloqueo en pacientes con FEVI post-IM del 41%–49% (HR 0.75; IC del 95%, 0.58–0.97; P = .031) para el criterio de valoración compuesto primario de muerte por cualquier causa, nuevo IM o IC en una mediana de seguimiento de 3.5 años.10 En ambos meta-análisis, el betabloqueo no se asoció con una señal de daño.
Estos datos indican que en pacientes con FEVI ≥ 50%, el uso rutinario de betabloqueantes post-IM no confiere ningún beneficio pronóstico, destacando colectivamente la importancia de las decisiones de tratamiento individualizadas en pacientes que reciben tratamiento contemporáneo, incluida la revascularización temprana.
