En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sometidos a angioplastia primaria (ATCp), es frecuente encontrar una alta carga trombótica, asociada a mayores complicaciones y peores resultados.
La absorción deficiente de los inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 (iP2Y12) orales durante la ATCp puede resultar en un inicio retardado de acción y efectos antiplaquetarios menos efectivos.
Las guías actuales recomiendan administrar iP2Y12 tan pronto como sea posible, idealmente en el primer contacto médico o, a más tardar, al momento de la ATC. Recientemente, las guías de la ESC 2023 han rebajado la recomendación previa de Clase I para el pretratamiento con iP2Y12 en IAMCEST, a una indicación de Clase IIb, reflejando incertidumbres sobre su momento óptimo de administración.
En este contexto, Manuel Almendro-Delia y cols. llevaron a cabo un subanálisis del registro andaluz CREA-ARIAM con el propósito de evaluar el impacto clínico del pretratamiento con iP2Y12 en pacientes contemporáneos con IAMCEST sometidos a ATCp dentro de una red regional de IAMCEST, explorando si los beneficios del tratamiento podrían depender del tiempo de administración.
El pretratamiento se definió como la administración de iP2Y12 antes de la angiografia coronaria.
El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) a los 30 días, que incluyeron muerte por todas las causas, infarto recurrente, accidente cerebrovascular, revascularización de la lesión tratada urgente o trombosis definitiva del stent.
De los 1.624 pacientes incluidos, el 63.5% recibieron iP2Y12 antes de la angiografía coronaria y el 36.5% en el laboratorio de cateterismo.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a características del procedimiento, excepto por una mayor incidencia inicial de flujo TIMI 0/1 en la arteria culpable y un mayor uso de acceso radial en los pacientes con inicio de los iP2Y12 retardado.
En cuanto al régimen antiplaquetario, el clopidogrel fue el iP2Y12 más utilizando, especialmente en la cohorte pretratada, mientras que el régimen de carga de ticagrelor fue más prevalente entre el grupo no pretratado.
Los retrasos en la reperfusión fueron similares en ambos grupos, con una mediana de retraso del sistema de 131 minutos.
El tiempo desde el primer contacto médico a la dosis de carga fue de 10 minutos en el grupo pretratamiento y de 65 minutos en el grupo sin pretratamiento.
La diferencia mediana de tiempo entre las 2 estrategias de carga fue de 88 minutos.
A 30 días de seguimiento, el 8.8% de los pacientes presentaron un MACE, de los cuales el 55% ocurrió dentro de las 72 h de la admisión y el 40% dentro de las primeras 24h.
El pretratamiento con iP2Y12 se asoció con un riesgo significativamente menor de MACE (HR aj 0.53, IC95%: 0.37-0.76) sin aumentar el riesgo de sangrado (HR aj 0.62, IC95%: 0.36-1.05), lo que resulto en un beneficio clínico neto superior (HR aj 0.47, IC95%: 0.26-0.86) en comparación con la administración de iP2Y12 en la sala de hemodinamia.
Esta reducción fue principalmente impulsada por tasas más bajas de mortalidad por todas las causas, especialmente por causas cardiovasculares (HR aj 0.66, IC95%: 0.47-0.94), revascularización urgente de la lesión tratada (HRaj 0.73, IC95%: 0.61-0.87) y trombosis stent definitiva (HR aj 0.67, IC 95%: 0.47-0.95).
La menor tasa de MACE observada en la cohorte pretratada fue consistente en todos los subgrupos, con una tendencia hacia mejores resultados para el tratamiento con iP2Y12 potentes en comparación con clopidogrel (p interacción=0.054).
Se observo una interacción significativa entre el tratamiento y el tiempo en cuanto al riesgo de MACE, donde los beneficios observados del pretratamiento solo fueron evidentes cuando el tiempo entre la administración del iP2Y12 y la ATCp fue superior a 80 minutos.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes contemporáneos con IAMCEST trasladados para ATCp, el pretratamiento con iP2Y12 se asoció con una reducción significativa y dependiente del tiempo en los MACE a los 30 días sin aumentar el riesgo de sangrado.
