La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud. En este contexto, los avances recientes en su comprensión, clasificación y tratamiento tienen el potencial de mejorar significativamente los resultados de los pacientes. Diana A Gorog y cols. resumieron los 10 artículos más relevantes publicados en 2024 que podrían ayudar a refinar la clasificación, detección, estratificación del riesgo y tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Síndromes Coronarios Agudos y no Agudos: Una Nueva Nomenclatura para Armonizar las Guías Internacionales
Para las manifestaciones crónicas estables de la isquemia miocárdica, han surgido varias clasificaciones a lo largo del tiempo, a menudo con terminología conflictiva entre las sociedades profesionales internacionales, como ‘enfermedad arterial coronaria (EAC) estable’, ‘enfermedad cardíaca isquémica estable’, ‘síndromes coronarios crónicos’ y, más recientemente, ‘enfermedad coronaria crónica’. Una consecuencia no deseada de estas clasificaciones contrapuestas es la perpetuación de los términos más restrictivos ‘coronaria’ y ‘enfermedad’, que a menudo implican un mecanismo obstructivo único de la EAC. Se propone una nueva clasificación binaria que incluye ‘síndromes isquémicos agudos del miocardio’ y ‘síndromes isquémicos no agudos del miocardio’, que abarca tanto los mecanismos obstructivos epicárdicos como los mecanismos no obstructivos, incluidos la disfunción microvascular, los trastornos vasoespásticos y otras causas no coronarias. Esta nueva nomenclatura abarca las diversas presentaciones clínicas y los ‘fenotipos’ patogenicos de la angina y la isquemia miocárdica más allá de la obstrucción epicárdica coronaria, alineando, unificando y armonizando mejor las distintas causas fisiopatológicas de la angina, la isquemia y el infarto de miocardio (IAM). Esto debería permitir enfoques terapéuticos más refinados, dirigidos a los múltiples precipitantes patobiológicos subyacentes.
Betabloqueantes post-infarto de miocardio.
Los primeros ensayos, predominantemente en la década de 1980, mostraron que los betabloqueantes (BB) mejoraban los resultados cardiovasculares en pacientes con IAM. Los BB se convirtieron en el tratamiento estándar para los pacientes post-IAM y, una vez iniciados, se suelen continuar durante toda la vida. Dos ensayos clave revierten esta práctica al mostrar que en la era actual de intervención coronaria percutánea primaria (ICP) rutinaria para el IAM con elevación del segmento ST, estatinas de alta intensidad y antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona, no hay un respaldo convincente para tratar a pacientes con IAM sin una fracción de eyección del ventriculo izquierdo (FEVI) significativamente deteriorada con BB a largo plazo.
En el ensayo abierto REDUCE-AMI, 5020 pacientes con IAM y una FEVI ≥ 50% fueron aleatorizados para recibir tratamiento a largo plazo con un BB (metoprolol o bisoprolol) o ningún BB. Tras un seguimiento medio de 3.5 años, el punto final primario del compuesto de muerte por todas las causas o nuevo IAM fue similar con y sin BB [7.9% frente a 8.3%, IC 95% 0.79-1.16; P = 0.64]. Del mismo modo, no hubo diferencias en los puntos finales secundarios de muerte, muerte cardiovascular, IAM u hospitalización por fibrilación auricular (FA) o insuficiencia cardíaca (IC).
En el ensayo abierto ABYSS, 3.698 pacientes con IAM previo (promedio de 2.9 años antes) y una FEVI ≥ 40%, que se habían mantenido estables sin eventos cardiovasculares recientes, fueron aleatorizados para interrumpir o continuar el tratamiento con BB. Tras un seguimiento medio de 3 años, la interrupción del BB no fue inferior a la continuación, para el compuesto de muerte, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) u hospitalización cardiovascular (23.8% frente a 21.1%, IC 95% 1.01-1.33; P no inferioridad = 0.44) y los BB no mejoraron la calidad de vida.
Así, aunque se deben considerar las limitaciones de los estudios abiertos, a menos que los pacientes tengan IC evidente o FEVI significativamente deteriorada, no parece haber un beneficio significativo de los betabloqueantes más allá de la hospitalización aguda por IAM. La práctica histórica de usar BB a largo plazo post-IAM en pacientes sin deterioro significativo de la FEVI debería reconsiderarse.
Inhibidor de SGLT2 Post-infarto de Miocardio
El beneficio de los inhibidores de SGLT2 para mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con IC establecida está bien determinado. Sin embargo, el ensayo EMPACT-MI tuvo como objetivo evaluar si la empagliflozina podría mejorar los resultados de los pacientes con IAM agudo que tenían riesgo de IC según una nueva FEVI< 45% o signos o síntomas de congestión que requerían tratamiento durante la hospitalización inicial. Un total de 3.260 pacientes con IAM fueron aleatorizados dentro de los 14 días de la admisión, para recibir empagliflozina 10 mg diarios o placebo, además de atención estándar. Con un seguimiento medio de 18 meses, empagliflozina no mejoró el punto final primario del compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por todas las causas, en comparación con el placebo (8.2% frente a 9.1%; IC 95% 0.76-1.06; P = 0.21).
Colocación de Stents en Placas Vulnerables no Limitantes del Flujo
El ensayo PREVENT evaluó el efecto de la colocación preventiva de stents en placas vulnerables de alto riesgo en pacientes con estenosis coronaria no limitante del flujo (reserva fraccionada de flujo > 0.8). Tras un seguimiento de 2 años, hubo significativamente menos eventos cardiovasculares en los pacientes tratados con ICP, impulsados en su mayoría por una reducción en el IAM del vaso objetivo inducido por isquemia, las revascularizaciones del vaso objetivo y las hospitalizaciones por angina inestable/progresiva, sin efecto sobre la mortalidad cardiovascular.
El diseño de estudio abierto conlleva una limitación importante para la interpretación de los resultados, particularmente cuando existe un sesgo de conocimiento previo sobre la asignación del tratamiento. Además, el uso de terapia antiplaquetaria dual fue significativamente mayor en el grupo de ICP a los 2 años, lo que pudo haber reducido los eventos isquémicos y contribuido a un resultado más favorable en este grupo. El valor predictivo positivo de las modalidades de imagen intracoronaria utilizadas también es probablemente insuficiente para identificar placas que se beneficiarían de la ICP preventiva.
Dado las diferencias muy pequeñas y no significativas en la mortalidad cardiovascular y el IM entre los grupos, aunque intrigantes, estos datos deben considerarse como generadores de hipótesis y no justifican la adopción generalizada de la ICP profiláctica para ‘placas vulnerables’.
Reductor del seno coronario para angina refractaria.
El ORBITA-COSMIC es el segundo ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que evalúa la tecnología del reductor del seno coronario (RSC) en pacientes (n = 51) con angina refractaria secundaria a EAC avanzada. Aunque el RSC no mejoró la perfusión miocárdica transmural de los segmentos isquémicos en la resonancia magnética de perfusión con estrés, redujo la frecuencia de los episodios autoinformados de angina en comparación con el placebo [OR 1.40, IC 95% 1.08-1.83; probabilidad de beneficio = 99.4%]. Estos resultados apoyan el uso cuidadosamente considerado del RSC para tratar la angina refractaria en pacientes seleccionados adecuadamente.
Uso de la Tomografía Computarizada Cuantitativa por Angiografía para Mejorar la Predicción del Riesgo y la Planificación del Tratamiento en Pacientes con Enfermedad Coronaria.
La inflamación es un impulsor de la progresión del ateroma coronario y de los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), pero más allá del uso de marcadores no específicos como la proteína C reactiva, no existen formas fáciles de evaluar esto. El reciente estudio ORFAN investigó si la adición del índice de atenuación de grasa (FAI, por sus siglas en inglés), un biomarcador radiómico de la inflamación coronaria derivado de la tomografía computarizada coronaria por angiografía (CCTA, por sus siglas en inglés) estándar, y un modelo de puntuación de riesgo basado en inteligencia artificial (AI-Risk score) podrían mejorar la predicción del riesgo clínico, más allá de los factores de riesgo clínicos (QRISK3) y la carga de estenosis coronarias (CAD-RADS 2.0).
En esta población (n = 40,091), de los cuales el 81% tenía EAC no obstructiva, la tasa de eventos fue el doble en los pacientes con EAC no obstructiva en comparación con aquellos con EAC obstructiva. Un FAI elevado predijo significativamente el aumento de la mortalidad cardíaca y MACE, con un aumento del riesgo con el número de arterias coronarias que mostraban un FAI elevado.
Con el aumento del uso de CCTA, el estudio ORFAN indica el potencial de los biomarcadores inflamatorios radiómicos para mejorar la estratificación del riesgo, particularmente en pacientes con EAC no obstructiva, lo que podría informar el uso adicional de terapias para reducir lípidos o antiinflamatorias.
Imágenes de aterosclerosis–tomografía computarizada cuantitativa (AI-QCT) para cuantificar el volumen, la composición y la distribución de la placa se realizaron en un análisis post hoc del estudio ISCHEMIA en 3.711 pacientes con datos de CCTA analizables para evaluar el valor predictivo incremental de la cuantificación de la placa en comparación con los factores de riesgo tradicionales, la FEVI, la EAC previa y el número de vasos enfermos, para el resultado primario compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio (IAM), durante un seguimiento mediano de 3.3 años.
El volumen total de la placa fue la variable de AI-QCT más fuertemente asociada con el resultado primario, aunque el valor predictivo del modelo a los 6 meses, 2 años y 4 años fue modesto más allá de los factores de riesgo clínicos por sí solos. El AI-QCT mostró que el número de vasos enfermos y la carga aterosclerótica estaban independientemente asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que el área del lumen coronario se asoció inversamente con el riesgo. Aunque el volumen total de la placa proporcionó una mejora modesta en la discriminación y un valor pronóstico incremental cuando se agregó a las características clínicas durante un período de seguimiento relativamente corto, estos hallazgos respaldan el uso de CCTA para mejorar la predicción del riesgo en pacientes con CAD.
La calidad de la tecnología CCTA es actualmente de suficiente nivel para desafiar la necesidad de la angiografía coronaria invasiva convencional (ICA, por sus siglas en inglés) para planificar la revascularización. En un pequeño estudio de 114 pacientes con enfermedad arterial del tronco de la coronaria izquierda y multivaso seleccionados para revascularización quirúrgica con base en una ICA previa, los investigadores del estudio FAST-TRACK CABG evaluaron de manera ciega la viabilidad y eficacia de planificar y realizar la revascularización quirúrgica utilizando únicamente datos anatómicos y fisiológicos (FFRCT) obtenidos no invasivamente de una adquisición CCTA de latido único de última generación. Hubo una excelente concordancia entre la CCTA y la ICA para guiar la revascularización quirúrgica (99.1%) y una excelente permeabilidad de los injertos a los 30 días (92.6%). En el futuro, la CCTA podría permitir una evaluación anatómica y funcional completamente no invasiva para guiar la revascularización quirúrgica.
Posible Resurgimiento para el ECG de Esfuerzo.
La prueba de esfuerzo con ECG para diagnosticar la isquemia miocárdica ha estado disminuyendo debido a su sensibilidad y especificidad limitadas, y el uso de la ICA como estándar de referencia. En un estudio exploratorio y ciego, 32 de 102 pacientes con angina y arterias coronarias no obstructivas (ANOCA) tuvieron un ECG de esfuerzo isquémico. Todos estos pacientes tenían evidencia invasiva de disfunción microvascular coronaria (DMC), mientras que entre aquellos con un ECG de esfuerzo no isquémico, solo el 66% presentó evidencia de DMC. El predictor más fuerte de un ECG de esfuerzo anómalo fue la respuesta de flujo sanguíneo dependiente del endotelio a la acetilcolina. Referenciado contra las métricas fisiológicas coronarias dependientes e independientes del endotelio, la tasa de falsos positivos para un ECG de esfuerzo isquémico fue 0. Este pequeño estudio indica un posible uso continuo para la humilde prueba en cinta en pacientes con ANOCA, pero requiere validación en un estudio prospectivo más grande.
