La investigación en valvulopatías ha experimentado un crecimiento significativo en 2024, con numerosos estudios que han aportado nuevos conocimientos y avances en el manejo de estas patologías. Ante este panorama, Helmut Baumgartner y cols. realizaron una selección de los 10 estudios más relevantes del año, un proceso desafiante debido al creciente volumen de publicaciones en el campo.
Para esta selección, los autores priorizaron tres criterios fundamentales: la calidad metodológica, el impacto potencial en la práctica clínica y la relevancia para la investigación futura. A continuación, presentamos un análisis de estos estudios clave y sus implicancias en la cardiología moderna.
Intervención en Estenosis Aórtica Severa Asintomática.
El manejo de la estenosis aórtica (EA) severa asintomática sigue siendo un tema controvertido, con tres ensayos clinicos aleatorizados (ECA) publicados durante el año 2024 que abordan esta cuestión crítica.
El seguimiento extendido (mediana de 63 meses) del ensayo AVATAR, que incluyó a 157 pacientes relativamente jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico (edad media de 67 años, puntuación media de STS 1.7% y prueba de esfuerzo normal), continuó mostrando mejores resultados clínicos con el reemplazo valvular aórtico (RVA) quirúrgico precoz en comparación con la vigilancia clínica. El criterio de valoración primario (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización no programada por insuficiencia cardíaca) fue significativamente menor en el grupo de RVA (23% vs. 47%, p=0.002). También se observó una reducción en la mortalidad por cualquier causa y en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC), pero no en la mortalidad cardiovascular.
El estudio EARLY TAVI asignó aleatoriamente a 901 pacientes (edad media de 76 años, puntuación STS mediana de 1,8% y 84% con bajo riesgo quirúrgico) a someterse a un implante valvular aórtico percutaneo (TAVI) transfemoral temprano o a una vigilancia clínica estrecha. El criterio de valoración primario, un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular (ACV) u hospitalización no planificada por causas cardiovasculares, ocurrió en el 27% del grupo TAVI frente al 45% del grupo de vigilancia (P < 0,001). Sin embargo, esta diferencia se debió principalmente a una menor tasa de hospitalizaciones, mientras que la mortalidad fue similar (8,4% vs. 9,2%). Tras un seguimiento mediano de 3,8 años, el 87% de los pacientes del grupo de vigilancia conservadora termino sometiéndose a TAVI, sin diferencias en eventos adversos relacionados con el procedimiento respecto al grupo de TAVI temprano.
Por último, el estudio EVOLVED aleatorizó a 224 pacientes (edad media de 73 años) con EA severa asintomática (sin prueba de esfuerzo obligatoria), pero con fibrosis miocárdica confirmada mediante resonancia magnética (late gadolinium enhancement en la pared media) a intervención precoz (TAVI o RVA) o vigilancia clínica. El ensayo se interrumpió prematuramente debido a dificultades en el reclutamiento (tamaño muestral previsto: 356 pacientes). No hubo diferencias en el desenlace primario compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización no programada relacionada con la estenosis aórtica (18% vs. 23%; P = 0.44), ni en la mortalidad por cualquier causa (14% vs. 13%). Sin embargo, la hospitalización no programada relacionada con la estenosis aórtica tendió a ser menor con la intervención precoz (6% vs. 17%).
Es relevante destacar las diferencias sustanciales entre los tres estudios en cuanto al tiempo transcurrido entre la aleatorización y la intervención temprana (mediana de 55 días en AVATAR, 14 días en EARLY TAVI y 5 meses en EVOLVED), así como en la tasa de intervenciones en los grupos conservadores.
En conjunto, la evidencia actual sugiere que la intervención temprana en pacientes con EA grave asintomática es segura y reduce significativamente las hospitalizaciones no planificadas, pero no parece aportar un beneficio consistente en la supervivencia.
Por lo tanto, podría considerarse en subconjuntos seleccionados de pacientes de bajo riesgo. Además, es fundamental equilibrar estos resultados a corto y mediano plazo con los riesgos a largo plazo (complicaciones asociadas a la prótesis valvular, necesidad de reintervención), lo que subraya la necesidad de un seguimiento más prolongado para evaluar ambas estrategias.
Tratamiento Transcatéter o Quirúrgico de la Estenosis Aórtica.
El TAVI se realiza cada vez con mayor frecuencia en la EA y se está expandiendo a pacientes más jóvenes con bajo riesgo quirúrgico, lo que genera un debate continuo. Este año se publicaron dos ECA adicionales que abordaron este tema.
El estudio DEDICATE, financiado por fondos académicos, aleatorizó a 1.414 pacientes con riesgo quirúrgico bajo a intermedio (edad media de 74 años; puntaje STS mediano del 1.8%). El desenlace primario, compuesto por mortalidad por cualquier causa o ACV fatal o no fatal a un año, ocurrió en el 5.4% de los pacientes sometidos a TAVI frente al 10.0% de aquellos tratados con RVA quirúrgico (P < .001 para no inferioridad). La incidencia de mortalidad por cualquier causa fue del 2.6% y 6.2%, respectivamente. Aunque el estudio estaba diseñado para demostrar no inferioridad, sorprendió la magnitud de la diferencia a favor del TAVI.
El estudio NOTION-2 aleatorizó a 370 pacientes de bajo riesgo (puntaje STS medio del 1.1%) de ≤75 años (edad media de 71 años) y fue el primer ECA en incluir pacientes con válvulas bicúspides (n = 100). El riesgo del desenlace primario, compuesto por mortalidad por cualquier causa, ACV o rehospitalización a 12 meses, no mostró diferencias significativas en la población total, aunque numéricamente fue mayor en el grupo TAVI (10.2% vs. 7.1%). Los pacientes sometidos a TAVI presentaron menor riesgo de sangrado mayor y fibrilación auricular de nueva aparición, pero mayor riesgo de ACV no incapacitante, necesidad de marcapasos permanente y regurgitación paravalvular moderada o mayor. Aunque el estudio no tenía suficiente poder estadístico para estos análisis, el riesgo del desenlace primario fue similar entre grupos en pacientes con válvulas tricúspides (8.7% vs. 8.3%), pero significativamente peor con TAVI en aquellos con válvulas bicúspides (14.3% vs. 3.9%).
En conjunto, los resultados a corto plazo del TAVI en pacientes jóvenes de bajo riesgo parecen comparables o incluso mejores que los del RVA en válvulas tricúspides. Sin embargo, en pacientes con válvulas bicúspides se requiere mayor precaución y más estudios. A largo plazo, consideraciones como la necesidad de reintervenciones y explantaciones de TAVI son aún más críticas en la población joven con EA.
Intervención en Pacientes con Estenosis Aórtica Moderada e Insuficiencia Cardíaca.
La modulación neurohormonal y la reducción de la poscarga son pilares fundamentales en el tratamiento de la ICcon fracción de eyección reducida (ICFEr). En pacientes EA moderada concomitante, el TAVI podría complementar la terapia médica guiada por guías (GDMT, por sus siglas en inglés). El ensayo TAVI-UNLOAD es el primer ECA que aborda esta cuestión, aunque fue interrumpido prematuramente tras la inclusión de 178 pacientes (edad media de 77 años, 56% en clase III o IV de la NYHA).
El TAVI se asoció con una mejor calidad de vida, pero no fue superior a la vigilancia en el desenlace primario, definido jerárquicamente como: (i) muerte por cualquier causa, (ii) ACV incapacitante, (iii) hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad e IC y (iv) mejoría en la puntuación de calidad de vida (win-ratio 1.3, P = .14). Además del tamaño reducido de la muestra, el 43% de los pacientes en el grupo conservador requirió TAVI en una mediana de 12 meses, principalmente debido a la progresión a EA severa. Actualmente, hay más estudios aleatorizados en curso que evalúan el beneficio del TAVI en la EA moderada.
Reparación Mitral Transcatéter Borde a Borde en la Insuficiencia Mitral Secundaria Ventricular.
Tras la publicación de dos ensayos aleatorizados con resultados contradictorios, sigue siendo controvertido si la reparación mitral transcatéter borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés) mejora los resultados en pacientes con IC e insuficiencia mitral secundaria (IMS).
El ensayo RESHAPE 2 aleatorizó a 505 pacientes con IC e IMS 3+/4+ a recibir TEER mitral más GDMT o solo GDMT. La intervención fue superior en sus tres desenlaces primarios:
- Tasa de primera o recurrente hospitalización por IC o muerte cardiovascular a 24 meses (37% vs. 60%, P = .002).
- Tasa de primera o recurrente hospitalización por IC en 24 meses (27% vs. 47%, P = .002).
- Cambio en el estado de salud entre el inicio y los 12 meses.
Aunque el estudio mostró resultados positivos, no se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular ni en las hospitalizaciones totales. Además, existen preocupaciones metodológicas, como la realización de múltiples pruebas simultáneas, el prolongado período de reclutamiento de 8 años con varias modificaciones en el protocolo, la evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral y aspectos relacionados con el tratamiento médico. Por lo tanto, este estudio no cierra el debate, sino que lo reactiva.
Tratamiento Transcatéter y Quirúrgico de la Insuficiencia Tricuspídea.
Aún no está claro si la reparación mitral transcatéter borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés) mejora los desenlaces, en particular la supervivencia, en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) severa aislada. El ensayo TRI-FR aleatorizó a 300 pacientes (edad media de 78 años) a recibir TEER tricuspídeo más GDMT o solo GDMT. El desenlace primario fue un compuesto clínico que incluía el cambio en la clase funcional de la NYHA, la evaluación global del paciente o la aparición de eventos cardiovasculares mayores a 1 año, expresado en una puntuación que mejoró en el 74% de los pacientes con TEER y en el 41% con solo GDMT (P < .001).
El desenlace compuesto jerárquico que incluía el tiempo hasta la muerte, cirugía valvular tricuspídea, hospitalizaciones por IC y mejoría de ≥15 puntos en la calidad de vida también favoreció a TEER con un win-ratio de 2.06 (P < .001). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia ni en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, y los resultados positivos se debieron principalmente a la mejoría en medidas de desenlace reportadas por los pacientes.
El implante transcatéter de válvula tricuspídea (TTVI, por sus siglas en inglés) ha demostrado ser más efectivo que TEER en la reducción de la IT y podría asociarse con mejores resultados. En el ensayo TRISCEND II, los pacientes con IT severa fueron aleatorizados en una proporción 2:1 a TTVI con GDMT (n = 267) o solo GDMT (n = 133). Se utilizó un desenlace primario compuesto jerárquico que incluyó muerte por cualquier causa, implantación de un dispositivo de asistencia ventricular derecha o trasplante cardíaco, intervención sobre la válvula tricuspídea, hospitalización por IC, mejoría en la calidad de vida, en la clase funcional de la NYHA y en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos al año.
El win-ratio favoreció a TTVI con 2.02 (P < .001). No obstante, nuevamente, los beneficios se debieron principalmente a la mejoría en síntomas y calidad de vida, sin una reducción significativa en la mortalidad o en las hospitalizaciones por IC. La mortalidad a 30 días fue del 3.5%, la tasa de sangrado severo del 10.4% y la necesidad de marcapasos del 24%.
Estos estudios resaltan una vez más la importancia de la selección de pacientes para optimizar los resultados en IT severa.
En la cohorte internacional TRIGISTRY, se compararon las tasas de supervivencia hasta 10 años en pacientes sometidos a cirugía aislada de la válvula tricúspide (reparación o reemplazo) frente a manejo conservador, tanto en la población general como según la categoría del TRI-SCORE (bajo: ≤3, intermedio: 4–5 y alto: ≥6). Este puntaje, desarrollado para predecir la mortalidad operatoria, refleja la etapa de la enfermedad, incluyendo signos de daño cardíaco y de otros órganos. Se observó una mayor supervivencia con la reparación en comparación con el reemplazo, y el beneficio de la intervención disminuyó conforme aumentaba el TRI-SCORE, sin ventaja alguna de la cirugía en la categoría de alto riesgo. Estos hallazgos subrayan la importancia de la intervención oportuna y la selección adecuada de los pacientes para lograr mejores desenlaces, así como la necesidad de nuevos ensayos clínicos aleatorizados.
