Durante los últimos años, la lipoproteína (a) —Lp(a)— ha emergido como un factor de riesgo cardiovascular independiente, especialmente en el contexto de enfermedad coronaria prematura.
La Lp(a) es una lipoproteína cuya estructura incluye una partícula de LDL unida covalentemente a una apolipoproteína(a). Se considera aterogénica y trombogénica debido a su capacidad de promover inflamación, acumulación de lípidos en la pared vascular y disfunción endotelial. Su concentración plasmática está determinada en gran parte por factores genéticos y permanece estable a lo largo de la vida. Si bien su asociación con enfermedad coronaria ha sido ampliamente demostrada, el impacto de Lp(a) sobre otros territorios vasculares —como miembros inferiores y circulación carotídea— ha sido menos claro, con estudios previos limitados en tamaño o en duración del seguimiento.
Tiffany R Bellomo y cols. utilizando datos del UK Biobank evaluaron la utilidad de la Lp(a) para identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad vascular aterosclerótica extracoronaria y sus complicaciones.
El análisis se basó en datos de 460.544 individuos sin enfermedad cardiovascular establecida al momento del ingreso al UK Biobank, una cohorte poblacional británica con un seguimiento prospectivo de mediana de 13,6 años. Se evaluaron dos objetivos principales:
- La asociación entre niveles basales de Lp(a) y el riesgo de desarrollar enfermedad aterosclerótica extracoronaria incidente: enfermedad arterial periférica (EAP) y estenosis carotídea.
- Entre quienes ya tenían EAP o estenosis carotídea al inicio, se analizó el valor pronóstico de la Lp(a) en la progresión hacia eventos clínicos mayores: intervenciones quirúrgicas o endovasculares, amputaciones, hospitalizaciones o accidente cerebrovascular.
Los niveles de Lp(a) fueron medidos mediante un inmunoensayo calibrado y expresados en nanomoles por litro (nmol/L).
La mediana de la edad de la población al momento del enrolamiento fue de 58 años, con un 54.2% de hombres. El 5.5% tenían diabetes y el 10.5% eran tabaquistas.
Durante el período de seguimiento, 6.347 individuos (1,4 %) desarrollaron EAP de novo, y 1.972 (0,43 %) presentaron estenosis carotídea por primera vez.
Entre los participantes con EAP y estenosis carotídea prevalentes al momento de la inclusión, el 2,7 % y el 1,9 % presentaron por primera vez un evento adverso mayor en las extremidades y un accidente cerebrovascular, respectivamente.
La concentración mediana de Lp(a) en los participantes sin enfermedad vascular aterosclerótica extracoronaria fue de 19,5 nmol/L [7,6–73,5], en comparación con 25,3 nmol/L [8,3–107,3] en los casos de EAP incidente, 33,3 nmol/L [8,7–158,2] en la progresión de EAP a eventos adversos mayores en las extremidades (MALEs), 29,5 nmol/L [8,5–116,3] en la estenosis carotídea incidente y 37,8 nmol/L [11,1–158,3] en la progresión de estenosis carotídea a accidente cerebrovascular.
Desde el punto de vista estadístico, por cada incremento de 75 nmol/L en Lp(a), el riesgo de desarrollar EAP incidente aumentó en un 18 % (HR 1,18; IC 95 %: 1,15–1,20; p < 0,0001), mientras que el riesgo de estenosis carotídea aumentó un 17 % (HR 1,17; IC 95 %: 1,13–1,20; p < 0,0001).
Entre los pacientes con EAP, la Lp(a) elevada se asoció con un 57 % más de riesgo de presentar un evento adverso en las extremidades (HR 1,57; IC 95 %: 1,14–2,16; p = 0,006). En contraste, en estenosis carotídea el riesgo de accidente cerebrovascular mostró una tendencia positiva pero sin alcanzar significación estadística (HR 1,40), IC95%: 0.81-2.40, p=0.228) probablemente debido al menor número de eventos.
Los análisis de sensibilidad reforzaron la robustez de los hallazgos: se observaron asociaciones consistentes al ajustar por múltiples factores de confusión, al excluir participantes con eventos tempranos, y al utilizar diferentes puntos de corte de Lp(a). Además, el modelo predictivo mostró una mejora modesta pero significativa al incorporar Lp(a) como variable continua.
Relevancia clínica e implicancias
Este estudio proporciona evidencia clara de que la Lp(a) no solo se asocia con riesgo coronario, sino también con la aparición y progresión de enfermedad vascular en otros territorios. En particular, su valor como marcador pronóstico en EAP cobra importancia clínica, ya que permite identificar una subpoblación con mayor riesgo de eventos graves, como amputaciones, que suelen tener un alto impacto en calidad de vida y mortalidad.
La falta de asociación significativa en la progresión de estenosis carotídea a accidente cerebrovascular puede explicarse por varios factores: menor número de eventos, mecanismos fisiopatológicos distintos o menor poder estadístico. Sin embargo, la tendencia observada sugiere que esta relación no puede descartarse del todo.
Este trabajo también contribuye al debate sobre la utilidad de medir Lp(a) de forma sistemática. Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan su medición al menos una vez en la vida en personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o dislipidemia inexplicada. Sin embargo, los resultados aquí presentados apoyan una visión más amplia: medir Lp(a) podría ser útil para estratificar el riesgo en poblaciones con enfermedad vascular establecida, especialmente en EAP.
¿Qué nos deja este estudio?
Los resultados del UK Biobank confirman que la Lp(a) es un biomarcador clínicamente relevante para predecir la aparición y progresión de aterosclerosis en territorios extracoronarios. Su asociación con el riesgo de EAP y con eventos mayores en pacientes ya enfermos sugiere un papel fundamental en la fisiopatología de la enfermedad vascular periférica. Aunque se requieren más estudios para definir su utilidad en estenosis carotídea y accidente cerebrovascular, estos hallazgos refuerzan su potencial como herramienta pronóstica integral en el manejo de pacientes con enfermedad vascular.
