Las complicaciones cardiovasculares son una causa principal de mortalidad perioperatoria tras cirugías no cardíacas mayores. La hipotensión intraoperatoria se ha asociado de forma consistente con lesión orgánica postoperatoria, motivo por el cual las guías internacionales recomiendan mantener una presión arterial media (PAM) >60-70 mm Hg. Sin embargo, estudios observacionales han vinculado episodios de PAM <80 mm Hg por ≥10 minutos, e incluso lapsos más breves con PAM <70 mm Hg, con mayor mortalidad y daño orgánico. Aunque la asociación es clara, no está establecido si la relación es causal.
Los ensayos clínicos aleatorizados son la mejor herramienta para evaluar esta hipótesis, pero la mayoría de los disponibles son pequeños, con limitaciones metodológicas y resultados inconsistentes. El ensayo INPRESS mostró que mantener la presión sistólica dentro del 10% del valor basal redujo la lesión orgánica postoperatoria, mientras que dos estudios más grandes no demostraron beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares.
En este contexto, el ensayo BP-CARES fue diseñado para comparar una estrategia intensiva de manejo de la presión arterial intraoperatoria (objetivo: PAM ≥80 mm Hg) con una estrategia convencional (objetivo: PAM ≥65 mm Hg o ≥60% del valor basal preoperatorio, lo que fuera mayor) en pacientes con riesgo cardiovascular sometidos a cirugía abdominal mayor. El objetivo principal fue evaluar si la estrategia intensiva reduce la incidencia de un desenlace compuesto de complicaciones cardiovasculares dentro de los 30 días postoperatorios.
Se tratao de un ensayo paralelo iniciado por investigadores, realizado en 3 centros de China, los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a un manejo intensivo de la presión arterial con un objetivo de PAM intraoperatoria ≥80 mm Hg (grupo estrategia intensiva) o a un manejo convencional con un objetivo de PAM intraoperatoria ≥65 mm Hg o ≥60% del valor basal preoperatorio (grupo estrategia convencional).
Se incluyeron pacientes ≥45 años con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular, programados para cirugía abdominal con internación y una duración estimada de al menos 2 horas.
El desenlace primario fue un compuesto de lesión o infarto de miocardio, arritmias clínicamente significativas de novo, insuficiencia cardíaca aguda, accidente cerebrovascular, paro cardíaco y mortalidad por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.
Entre el 30 de junio de 2020 y el 23 de septiembre de 2022, se reclutaron 1,500 pacientes, de los cuales 1,477 fueron incluidos en la población de intención de tratar modificada (739 en el grupo intensivo y 738 en el grupo convencional).
La edad media fue de 68,6 ± 8,2 años y 391 pacientes (26,4%) eran mujeres. La PAM basal preoperatoria promedió 94 ± 10 mm Hg en ambos grupos.
Inmediatamente antes de la anestesia, las PAM fueron similares en los pacientes aleatorizados a manejo intensivo (media 98 ± 16 mm Hg) y convencional (media 97 ± 15 mm Hg). La administración de fluidos fue comparable en ambos grupos durante el período de intervención.
La mayoría de los pacientes requirió infusión de norepinefrina, aunque se utilizó con mayor frecuencia en el grupo asignado al manejo intensivo: 85,9% vs 77,2%. Entre los pacientes que recibieron norepinefrina, la tasa de infusión mediana fue más alta en el grupo de manejo intensivo: 0,037 μg/kg/min (RIC: 0,022-0,060 μg/kg/min) frente a 0,026 μg/kg/min (RIC: 0,013-0,043 μg/kg/min). Tal como estaba previsto, las PAM intraoperatorias fueron más elevadas en el grupo de estrategia intensiva que en el grupo de estrategia convencional durante el período de intervención.
Los pacientes asignados al manejo intensivo presentaron una menor exposición a hipotensión, medida con distintos parámetros. Por ejemplo, la duración mediana acumulada de PAM <65 mm Hg fue de 1 minuto (RIC: 0-7) en el grupo intensivo, frente a 8 minutos (RIC: 0-20) en el grupo convencional.
El desenlace primario ocurrió en 107 de 739 pacientes (14,5%) en el grupo intensivo y en 100 de 738 pacientes (13,6%) en el grupo convencional (riesgo relativo: 1,07; IC 95%: 0,83-1,38; p=0,61).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor con internación, el manejo intensivo de la presión arterial intraoperatoria con un objetivo de PAM ≥80 mm Hg no redujo la incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con el objetivo convencional de ≥65 mm Hg o ≥60% del valor basal preoperatorio.
