La miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) es una enfermedad progresiva y, en última instancia, fatal, caracterizada por el depósito de transtiretina (TTR) mal plegada en forma de fibrillas amiloides dentro del espacio extracelular del miocardio. Este proceso infiltrativo da lugar al empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca, a la elevación de biomarcadores cardíacos y a la aparición de hallazgos característicos en las imágenes cardíacas.
Actualmente, los únicos tratamientos aprobados para la ATTR-CM son los estabilizadores de la TTR, como tafamidis y acoramidis. No obstante, se espera la incorporación de nuevas terapias que actúan en diferentes etapas de la formación del amiloide. Ante este escenario, la identificación de indicadores de progresión será clave para ajustar el tratamiento, ya sea mediante un cambio de estrategia o la combinación de agentes terapéuticos. Entre los marcadores clínicos utilizados para monitorizar la progresión se incluyen el NT-proBNP, la intensificación ambulatoria de diuréticos (ODI, por sus siglas en inglés) y el deterioro en la prueba de caminata de 6 minutos. Si bien estas métricas reflejan cambios clínicos y bioquímicos, no permiten cuantificar directamente la carga de amiloide en el corazón.
La resonancia magnética cardíaca (RMC), particularmente mediante el realce tardío con gadolinio (LGE), permite observar el espectro de infiltración amiloide, desde un patrón subendocárdico hasta la afectación transmural completa a medida que avanza la enfermedad. La incorporación del mapeo del volumen extracelular (ECV) ha permitido diferenciar y cuantificar los compartimientos miocitario y extracelular, mejorando la precisión diagnóstica y la estratificación del riesgo. En la amiloidosis por cadenas livianas, el ECV multiorgánico ha demostrado utilidad como marcador de carga amiloide en respuesta al tratamiento, correlacionándose con la gravedad y el pronóstico. Sin embargo, en la ATTR-CM, los estudios que evalúan la evolución del ECV en respuesta al tratamiento han sido escasos, limitados a cohortes pequeñas, y no existen datos sobre su evolución en pacientes no tratados.
El estudio de Rishi K. Patel y colaboradores, realizado en el National Amyloidosis Centre de Londres y publicado en European Heart Journal, tuvo como objetivo caracterizar la historia natural de la ATTR-CM a lo largo del tiempo en términos de depósito de amiloide, medir los cambios en la carga amiloide cardíaca en respuesta al tratamiento, y analizar la asociación entre las variaciones del ECV y los desenlaces clínicos.
Se incluyeron 189 pacientes consecutivos evaluados mediante RMC entre 2016 y 2023. De ellos, 119 no recibieron tratamiento y 70 fueron tratados con patisiran. Se realizaron estudios de RMC basales, a un año (160 pacientes) y a dos años (75 pacientes), incluyendo 36 pacientes con mediciones completas en los tres momentos. La progresión se definió como un aumento del ECV ≥5 %, la estabilidad como una variación <5 %, y la regresión como una disminución del ECV ≥5 %.
La edad media de los pacientes fue de 70,4±11,8 años y el 86 % eran hombres. Al comparar ambos grupos, los pacientes no tratados eran significativamente mayores (74,2 vs 64,1 años; p < 0,001) y con mayor proporción de hombres. Además, presentaban en su mayoría ATTR-CM de tipo salvaje (78,2 % vs 11,4 %; p < 0,001), y un fenotipo cardíaco más avanzado. Esto se evidenciaba por niveles más elevados de NT-proBNP [mediana de 2080 ng/L vs 886 ng/L; p < 0,001] y una tasa de filtrado glomerular estimada más baja [66 mL/min/1,73 m² vs 80 mL/min/1,73 m² ; p < 0,001].
Entre los pacientes no tratados, el 36 % mostró progresión de la enfermedad al año, porcentaje que ascendió al 62 % a los dos años. Se registró un aumento medio del ECV de 4,1 % al año y de 6,8 % a los dos años, asociado a un deterioro significativo en los biomarcadores cardíacos y en los parámetros estructurales, incluyendo la masa ventricular, el strain longitudinal y la función diastólica.
En cambio, en los pacientes tratados con patisiran, no se observaron diferencias significativas en el ECV medio en ninguno de los puntos de seguimiento. El 88 % mantuvo estable su ECV al año y el 100 % a los dos años. Además, los parámetros estructurales cardíacos también se mantuvieron estables tras el tratamiento, sin evidencia de progresión de la enfermedad.
Un hallazgo fundamental del estudio fue la asociación entre la progresión del ECV a un año y la mortalidad. Los pacientes con un aumento ≥5 % en el ECV presentaron un riesgo más del doble de muerte en el seguimiento, incluso tras ajustar por predictores conocidos como edad, NT-proBNP o filtrado glomerular (HR 2,021, IC 95 %: 1,081–3,781; p = 0,028).
¿Qué nos deja este estudio?
La resonancia magnética cardíaca con mapeo del volumen extracelular (ECV) permite seguir los cambios en la carga de amiloide cardíaco y la respuesta al tratamiento en la ATTR-CM, siendo las variaciones en el ECV un factor asociado de forma independiente con los desenlaces clínicos.
