El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se asocia típicamente con una alta carga de trombo intracoronario y una respuesta inflamatoria sistémica más pronunciada, mientras que el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) se caracteriza por inestabilidad de placa con menor grado de trombosis aguda. Los pacientes con IAMCEST suelen ser más jóvenes y presentar menos factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades en comparación con aquellos con SCASEST. Estas diferencias fisiopatológicas pueden influir, en cierta medida, en los efectos de las estrategias antiplaquetarias en ambas entidades. Aunque el riesgo isquémico a largo plazo parece mayor en SCASEST, los pacientes con IAMCEST enfrentan un riesgo cardiovascular elevado en la fase temprana.
La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor de P2Y₁₂ constituye el pilar del manejo posterior a la intervención coronaria percutánea (ICP) en el contexto de SCA, aunque la duración e intensidad óptimas del tratamiento siguen siendo motivo de debate.
Los metaanálisis de ensayos aleatorizados sugieren que la monoterapia con inhibidores potentes de P2Y₁₂, tras 1 a 6 meses de DAPT, reduce el sangrado sin aumentar los eventos isquémicos en comparación con 12 meses de DAPT en pacientes con SCA sometidos a ICP, y se asocia con una reducción de la mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, existe menos evidencia que respalde la monoterapia con inhibidor de P2Y₁₂ iniciada dentro del primer mes tras un SCA.
El estudio NEO-MINDSET, que evaluó la monoterapia muy temprana con un inhibidor potente de P2Y₁₂ (dentro de los 4 días posteriores al ingreso hospitalario), no logró demostrar no inferioridad en términos de eventos isquémicos en comparación con la DAPT de 12 meses en pacientes con SCA.
Aún no está claro si estos hallazgos se aplican de manera uniforme a todo el espectro heterogéneo de presentaciones de SCA.
Durante el Congreso AHA 2025, se presentaron los resultados de un análisis preespecificado del estudio NEO-MINDSET para determinar si la aspirina puede retirarse de forma segura inmediatamente después de la ICP en todas las presentaciones de SCA (IAMCEST vs SCASEST).
El estudio NEO-MINDSET aleatorizó a pacientes con SCA a recibir monoterapia con un inhibidor potente de P2Y12 iniciada dentro de los 4 días posteriores a la hospitalización, frente a la DAPT estándar con aspirina y un inhibidor potente de P2Y12 durante 12 meses.
Los criterios de valoración coprimarios fueron:
- Compuesto isquémico: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización urgente del vaso tratado.
- Compuesto hemorrágico: sangrados BARC tipo 2, 3 o 5.
De los 3.410 participantes, 62,1% presentaron IAMCEST y 37,9% SCASEST.
En los pacientes con IAMCEST, la estrategia temprana libre de aspirina se asoció con una mayor tasa del compuesto isquémico en comparación con DAPT al año (8,2% vs 5,2%; HR: 1,60; IC 95%: 1,14–2,24).
En cambio, en los pacientes con SCASEST, las tasas de eventos isquémicos fueron similares entre monoterapia y DAPT (5,1% vs 6,0%; HR: 0,84; IC 95%: 0,39–2,02; interacción p=0,030).
El riesgo de sangrado fue menor con monoterapia en ambas poblaciones:
- IAMCEST: HR 0,37 (IC 95%: 0,22–0,61)
- SCASEST: HR 0,45 (IC 95%: 0,23–0,86)
(sin diferencia significativa en la interacción, p=0,650).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con IAMCEST tratados con ICP, la retirada temprana de aspirina podría ser perjudicial, al aumentar el riesgo de eventos isquémicos. Por el contrario, en SCASEST, la monoterapia con inhibidor potente de P2Y12 podría representar una opción terapéutica viable, ya que las tasas de eventos isquémicos fueron comparables y el riesgo de sangrado fue menor en comparación con DAPT.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en JACC.
