Los factores de riesgo cardiovascular modificables estándar —hipertensión, diabetes, dislipidemia y tabaquismo— son pilares fundamentales en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Sin embargo, hasta una cuarta parte de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en poblaciones occidentales no presenta ninguno de estos factores y, paradójicamente, suelen mostrar resultados adversos. En el sur de Asia los datos son escasos, por lo que se evaluó la prevalencia, la presentación y los resultados de pacientes con IAMCEST sin factores de riesgo modificables estándar (SMuRF-less) en una amplia cohorte del norte de India.
Este estudio prospectivo incluyó de manera consecutiva a pacientes ≥18 años con un primer IAMCEST entre enero de 2019 y enero de 2025 en un centro de alta complejidad. Se excluyeron quienes tenían enfermedad coronaria previa. La información demográfica, comorbilidades y características de la presentación se registró prospectivamente.
Se definió SMuRF-less como la ausencia de hipertensión, diabetes, dislipidemia o consumo actual de tabaco.
El desenlace primario fue la mortalidad intrahospitalaria; los desenlaces secundarios incluyeron un compuesto de complicaciones intrahospitalarias y la mortalidad por todas las causas al año. El seguimiento se realizó a los 1, 3, 6 y 12 meses.
Entre los 6.139 pacientes con un primer IAMCEST, 1.427 (23,3%) no tenían factores de riesgo modificables.
En los pacientes con factores de riesgo, el consumo de tabaco era el más prevalente, seguido de hipertensión, diabetes y dislipidemia. Los pacientes SMuRF-less eran ligeramente mayores, más frecuentemente mujeres y tendían a buscar atención médica más tarde: solo el 44,6% consultó dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas, comparado con el 53,4% de quienes tenían al menos un factor de riesgo. En concordancia con ello, una mayor proporción llegó entre 6 y 24 horas después del inicio de los síntomas.
En el momento de la presentación, los pacientes SMuRF-less mostraron con mayor frecuencia Killip I y tuvieron menor probabilidad de manifestar insuficiencia cardíaca o shock. No obstante, presentaron más frecuentemente una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%. Ambos grupos recibieron tasas similares de angioplastia primaria y trombólisis como estrategias de reperfusión.
La mortalidad intrahospitalaria fue similar entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes con factores de riesgo modificables presentaron una proporción ligeramente mayor de complicaciones intrahospitalarias, impulsadas principalmente por una mayor incidencia de insuficiencia mitral clínicamente significativa. La incidencia de shock cardiogénico no mostró diferencias. A los 12 meses, la mortalidad también fue comparable entre los grupos.
En los análisis ajustados, el estado SMuRF no se asoció con diferencias significativas en mortalidad intrahospitalaria, complicaciones ni mortalidad al año. El único hallazgo relevante fue una interacción entre edad y presencia de factores de riesgo: los pacientes mayores de 60 años con factores de riesgo mostraron una mayor mortalidad intrahospitalaria. El análisis por ponderación de probabilidad inversa confirmó la ausencia de diferencias significativas en los desenlaces principales entre ambos grupos.
Casi una cuarta parte de los pacientes con IAMCEST en esta cohorte india no presentaba factores de riesgo tradicionales, una prevalencia mayor que en poblaciones occidentales. Estos pacientes eran más mayores, más frecuentemente mujeres y consultaban más tarde. Tanto la mortalidad intrahospitalaria como la mortalidad al año fueron similares entre quienes tenían y quienes no tenían factores de riesgo modificables, lo que refuerza la idea de que la ausencia de los factores clásicos no implica un riesgo menor de eventos adversos. Este fenómeno puede estar vinculado a factores no tradicionales o no medidos, como predisposición genética, inflamación vascular, disfunción endotelial o retrasos en la búsqueda de atención médica.
A pesar de presentar menos signos clínicos de insuficiencia cardíaca, los pacientes sin factores de riesgo mostraron peor función ventricular, posiblemente por un mayor impacto isquémico. La preservación de la distensibilidad ventricular y la ausencia de remodelado asociado a hipertensión o diabetes podrían explicar su mejor estado hemodinámico inicial a pesar de un daño miocárdico similar.
Este estudio ofrece varias implicancias clínicas. Se destaca la necesidad de ampliar las herramientas de predicción de riesgo más allá de los factores tradicionales; se evidencia que la carga angiográfica y las estrategias de reperfusión son similares entre grupos, lo que indica que la enfermedad coronaria subyacente en los pacientes SMuRF-less no es benigna; se enfatiza la importancia de garantizar tratamientos intensivos independientemente del perfil de riesgo, y se sugiere la evaluación de biomarcadores emergentes como lipoproteína(a).
En el ámbito poblacional, se requiere ampliar el enfoque preventivo hacia factores no tradicionales.
Las limitaciones incluyen su naturaleza unicéntrica, la falta de información sobre farmacoterapia y la ausencia de marcadores biológicos novedosos, además de la imposibilidad de establecer causalidad.
¿Qué nos deja este estudio?
Cerca del 25% de los pacientes con IAMCEST no presentan factores de riesgo cardiovascular clásicos. Llegan más tarde, presentan peor función ventricular y muestran una mortalidad intrahospitalaria y al año similar a la de los pacientes con factores de riesgo. Estos hallazgos respaldan el concepto del “paradigma SMuRF-less” y subrayan la necesidad de mejorar los modelos de predicción de riesgo incorporando marcadores no tradicionales, además de asegurar que todos los pacientes reciban un tratamiento acorde a las guías, independientemente de si presentan o no factores de riesgo estándar.
