La enfermedad valvular múltiple (EVM), definida como la disfunción concomitante de dos o más válvulas cardíacas, es una condición frecuente entre los pacientes con estenosis aórtica severa que se someten a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). En este contexto, la insuficiencia mitral (IM) y la insuficiencia tricuspídea (IT) son las manifestaciones más comunes, con prevalencias reportadas que oscilan entre el 11–37 % para la IM y el 11–27 % para la IT.
Estudios previos han mostrado que la presencia concomitante de IM o IT moderada a severa se asocia con una mayor mortalidad a corto plazo tras el procedimiento en comparación con aquellos con estenosis aórtica aislada. No obstante, el impacto a largo plazo de la EVM en esta población continúa siendo poco comprendido. Además, gran parte de la evidencia disponible se ha centrado en el análisis individual de la IM o la IT, sin ofrecer una evaluación comparativa integral de cómo diferentes valvulopatías influyen en los resultados clínicos. Asimismo, el rol de la reparación transcatéter borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés) realizada en un segundo tiempo para el tratamiento de la EVM persistente tras TAVI permanece incierto.
Con el objetivo de abordar estas brechas de conocimiento, Baravan Al-Kassou y cols. realizaron un estudio multicéntrico observacional para evaluar la prevalencia de enfermedad valvular múltiple severa (EVMs) en una cohorte contemporánea de pacientes del “mundo real” sometidos a TAVI, y determinar el impacto de la IM y la IT severas sobre la mortalidad a 1 y 5 años. Asimismo, exploraron el posible beneficio del abordaje con TEER diferido en pacientes con EVMs persistente.
La cohorte incluyó a 2823 pacientes provenientes de cuatro centros, todos con estenosis aórtica severa tratados mediante TAVI. El 58,3 % de los pacientes no presentaba EVM o ésta era leve, mientras que el 13,1 % presentaba EVMs persistente, distribuida en un 7,4 % con IM severa y un 5,7 % con IT severa. La edad media de la población fue de 80,9 ± 6,2 años. El riesgo quirúrgico promedio fue bajo a intermedio, con un EuroSCORE II de 3,7 % y una puntuación STS de 3,3 %. La fracción de eyección ventricular izquierda media fue de 55,1 ± 11,5 %. Además, un 26,2 % de los pacientes tenía IM moderada y un 17,9 % IT moderada.
En cuanto a los resultados, la mortalidad a un año fue significativamente más alta en los pacientes con EVMs en comparación con la cohorte general (9 vs. 5,2 por 100 años-persona; p < 0,01).
Al desglosar por tipo de valvulopatía, la IT severa se asoció con la mayor tasa de mortalidad al año, seguida por la IM severa y la EVM leve o ausente (13,3 vs. 6,4 vs. 3,9 por 100 años-persona; p < 0,01). Esta diferencia se mantuvo durante todo el seguimiento a 5 años.
En el análisis multivariable, la IT severa se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad (HR 1,79; IC95 %: 1,17–2,74; p < 0,01).
Un hallazgo relevante del estudio fue que los pacientes sometidos a TEER en una segunda etapa mostraron una tasa significativamente menor de mortalidad al año en comparación con aquellos que recibieron manejo conservador (4,1 vs. 12,1 por 100 años-persona; p < 0,001), diferencia que también se mantuvo durante los cinco años de seguimiento.
¿Qué nos deja este estudio?
La persistencia de EVM severa tras el TAVI se asocia con un aumento sostenido de la mortalidad, siendo la insuficiencia tricuspídea severa el factor de mayor riesgo. La reparación transcatéter borde a borde en un segundo tiempo se vincula con una mejora significativa en la sobrevida, lo que justifica considerarla como una estrategia terapéutica en pacientes con EVMs persistente tras el TAVI.
