La insuficiencia mitral (IM) es una de las principales causas de cirugía cardíaca y se asocia con un pronóstico adverso, incluyendo un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Dentro de sus formas etiológicas, la insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA) se ha reconocido recientemente como una entidad clínica diferenciada, caracterizada principalmente por dilatación del anillo mitral secundaria a dilatación de la aurícula izquierda. Su prevalencia aumenta de forma marcada con la edad avanzada.
El tratamiento quirúrgico convencional constituye la opción primaria para la IMFA, ya que permite corregir lesiones asociadas, como la insuficiencia tricuspídea, y potencialmente mejorar el pronóstico. Sin embargo, la edad avanzada y la fragilidad de muchos pacientes con IMFA los excluyen de la cirugía.
En este contexto, la reparación transcatéter borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés) ha surgido como una alternativa eficaz en pacientes con IM de alto riesgo quirúrgico. Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado su beneficio en la insuficiencia mitral funcional ventricular (IMFV), reduciendo mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. No obstante, la IMFA y la IMFV difieren en sus mecanismos fisiopatológicos, lo que plantea la posibilidad de estrategias terapéuticas diferenciadas.
Pequeños estudios observacionales han sugerido que la TEER reduce la severidad de la IM y mejora la calidad de vida en pacientes con IMFA, pero persiste la incógnita de si estos beneficios se traducen en una mejor supervivencia y menor carga de insuficiencia cardíaca. Hasta ahora, no existían estudios de gran escala que compararan directamente la TEER con el tratamiento médico en esta población.
Con el objetivo de abordar esta cuestión, Tomohiro Kaneko y cols. integraron datos de dos grandes registros japoneses: el OCEAN-Mitral, que incluyó pacientes con IMFA moderada o grave sometidos a TEER, y el REVEAL-AFMR, que aportó controles tratados únicamente con terapia médica, aplicando una definición idéntica de IMFA en ambos registros.
El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca; el objetivo secundario fue la mortalidad por cualquier causa.
En total, se incluyeron 1.081 pacientes con una edad media de 80,1 ± 8,2 años, el 60,5% mujeres. De ellos, 441 recibieron TEER y 640 permanecieron con tratamiento médico.
Se aplicó un método de ponderación por solapamiento basado en el puntaje de propensión, lo que permitió equilibrar las características basales entre los grupos (todas las diferencias medias estandarizadas < 0,01).
En el análisis principal, la TEER se asoció con una reducción significativa en la incidencia del objetivo primario (HR 0,65; IC 95% 0,43–0,99; p = 0,044) y de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,58; IC 95% 0,35–0,99; p = 0,044) en comparación con el tratamiento médico.
En un análisis exploratorio por subgrupos, el beneficio fue más evidente en pacientes con insuficiencia mitral residual leve o menor tras la TEER, mientras que aquellos con insuficiencia mitral residual moderada o mayor presentaron tasas de eventos comparables al grupo de tratamiento médico.
Los análisis de sensibilidad, que incluyeron ponderación por probabilidad inversa de tratamiento, emparejamiento por puntaje de propensión y regresión de Cox multivariable, confirmaron la asociación favorable de la TEER con ambos objetivos.
¿Qué nos deja este estudio?
En datos del mundo real, la reparación transcatéter borde a borde en pacientes con insuficiencia mitral funcional auricular moderada o grave se asoció con una menor incidencia de eventos adversos en comparación con el tratamiento médico.
