La embolia pulmonar aguda (EP) constituye un problema de salud significativo, responsable de aproximadamente 1,5 millones de consultas en servicios de urgencias en Estados Unidos entre 2010 y 2018, y continúa siendo una de las principales causas de mortalidad cardiovascular a nivel mundial. La presentación clínica de la EP varía según la estabilidad hemodinámica y el grado de daño miocárdico, y la mortalidad hospitalaria en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto se ha reportado entre 10% y 50%, siendo especialmente elevada en adultos mayores.
El tratamiento de la EP ha estado tradicionalmente basado en trombólisis sistémica y anticoagulación. La trombólisis sistémica puede mejorar la supervivencia en pacientes hemodinámicamente inestables, pero conlleva un riesgo significativamente elevado de hemorragia, mientras que la anticoagulación sola ofrece un menor riesgo de sangrado aunque a menudo resulta insuficiente para prevenir el deterioro clínico. Por esta razón, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 recomiendan estrategias de tratamiento individualizadas según el perfil clínico del paciente.
En este contexto, las terapias basadas en catéter (CBT, por sus siglas en inglés), incluyendo la trombólisis dirigida por catéter, la trombólisis asistida por ultrasonido y la trombectomía mecánica percutánea, han emergido como alternativas prometedoras. Estudios prospectivos de pequeño tamaño han mostrado mejoras en desenlaces sustitutos, mientras que análisis retrospectivos han sugerido asociaciones entre el uso de CBT y mejores resultados clínicos. Sin embargo, la evidencia sobre los efectos a largo plazo de estas intervenciones es limitada, y la mortalidad tras la EP sigue siendo elevada incluso después del alta, especialmente en pacientes mayores. Además, aunque la CBT se recomienda como clase IIa cuando hay disponibilidad de experiencia y recursos adecuados, se desconoce en qué medida el volumen de procedimientos hospitalarios se asocia con los resultados clínicos de los pacientes tratados con estas terapias.
Para abordar estas lagunas de conocimiento, Atsuyuki Watanabe y cols. compararon los desenlaces clínicos a largo plazo de adultos mayores tratados con y sin CBT, y evaluaron la relación entre volumen de procedimientos y resultados clínicos utilizando bases de datos nacionales representativas de Medicare en Estados Unidos. Se incluyeron beneficiarios de Medicare con cobertura de servicio por honorarios, de entre 65 y 99 años, hospitalizados por EP entre 2017 y 2020. Se compararon los resultados hospitalarios y a largo plazo entre pacientes tratados con CBT y aquellos que no recibieron esta intervención, implementando análisis de ponderación por puntaje de propensión y análisis por variable instrumental.
Se incluyeron un total de 6.742 pacientes con EP de alto riesgo y 23.750 con EP de riesgo intermedio, de los cuales el 11,4% y el 15,1%, respectivamente, recibieron CBT.
En los pacientes con EP de alto riesgo, quienes recibieron CBT mostraron menor mortalidad hospitalaria (29,0% vs 43,9%; OR ajustado: 0,73; IC 95%: 0,61–0,87) y menor mortalidad a 3 años (45,7% vs 65,5%; HR ajustado: 0,76; IC 95%: 0,67–0,85), aunque presentaron mayor incidencia de hemorragia intracraneal (2,1% vs 1,0%; OR ajustado: 2,29; IC 95%: 1,18–4,44).
En pacientes con EP de riesgo intermedio, no se observó diferencia significativa en mortalidad hospitalaria entre los grupos (3,1% vs 4,1%; OR ajustado: 0,93; IC 95%: 0,75–1,16), pero quienes recibieron CBT presentaron menor mortalidad a 3 años (14,9% vs 30,3%; HR ajustado: 0,69; IC 95%: 0,63–0,75) y mayor incidencia de hemorragia intracraneal (0,5% vs 0,3%; OR ajustado: 2,04; IC 95%: 1,17–3,55). La asociación entre el uso de CBT y menor mortalidad a 3 años se mantuvo al realizar el análisis por variable instrumental.
¿Qué nos deja este estudio?
Entre adultos mayores con EP de alto o riesgo intermedio, el tratamiento con terapias basadas en catéter se asoció con menor mortalidad a lo largo de un seguimiento de hasta tres años, aunque con un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas durante la hospitalización. Estos hallazgos aportan evidencia sobre la eficacia de las CBT a largo plazo y destacan la necesidad de evaluar cuidadosamente el balance entre beneficio y riesgo, especialmente en poblaciones de mayor edad.
