La obesidad está vinculada a numerosas enfermedades, especialmente cardiometabólicas como la diabetes tipo 2, la aterosclerosis en sus diversas manifestaciones clínicas, la enfermedad del hígado graso, y trastornos musculoesqueléticos como la sarcopenia y la osteoartritis de rodilla.
La obesidad se define actualmente utilizando el índice de masa corporal (IMC) que resulta de dividir el peso (en kilogramos) por el cuadrado de la altura (en metros). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un IMC superior o igual a 30 kg/m2 se considera obesidad.
El riesgo para la salud y el bienestar no está determinado únicamente por el peso, y, por ende, tampoco por el IMC. Este índice presenta varias limitaciones, ya que no refleja aspectos importantes como la masa muscular, la densidad ósea o la distribución de la grasa corporal.
La investigación sugiere un enfoque más integral, considerando factores como la salud metabólica y la composición corporal, que podría conducir a planes de tratamiento más personalizados y eficaces para los pacientes.
En consecuencia, tener un cuerpo más grande no debería justificar el diagnóstico de “obesidad clínica”, ya que tal condición depende de la ubicación y proporción de grasa en el cuerpo y de si hay problemas de salud asociados.
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Los atletas con una masa muscular relativamente alta, por ejemplo, pueden tener un IMC mayor e incluso si tiene un IMC de más de 30 kg/m2, su mayor peso se debe más bien al exceso de masa muscular que al de tejido graso.
Por otro lado, las personas con una mayor proporción de grasa abdominal corren un mayor riesgo de desarrollar problemas cardiometabólicos asociados con la obesidad. Esto se debe a que la grasa almacenada profundamente en el abdomen y alrededor de los órganos internos libera adipocitocinas proinflamatorias y oxidativas como la interleucina-6, el factor alfa de necrosis tumoral, la proteína C reactiva ultrasensible, proteína 1 quimiotáctica de monocitos, proteína A amiloide sérico, entre otras. Además, esta grasa contribuye a la disminucion de citocinas antiinflamatorias, como la adiponectina, y a la produccion de angiotensina II, conocido péptido vasoconstrictor y pro oxidante, generado por el sistema renina angiotensina del adipocito. Estas alteraciones están asociadas con un mayor riesgo de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, cáncer de mama, demencia y enfermedad cardiovascular o cardiometabólica.
Además, las personas con exceso de grasa corporal no siempre tienen un IMC superior a 30 kg/m2, lo que significa que los problemas de salud asociados con el exceso de grasa suelen pasar desapercibidos. Esto puede ocurrir en una persona muy alta o en alguien que tiende a almacenar grasa corporal en el abdomen pero que tiene un peso “saludable”.
Un nuevo concepto de obesidad.
La Comisión de Diabetes y Endocrinología de The Lancet, creada en 2022 y dirigida por el King’s College de Londres, desarrolló un enfoque actualizado para la definición y diagnóstico de la obesidad clínica. Este trabajo reunió a 56 expertos y contó con el respaldo de 76 organizaciones internacionales, incluidas sociedades científicas y grupos de defensa de pacientes. Todas las recomendaciones presentadas en esta Comisión han sido acordadas con el más alto nivel de consenso entre los delegados (grado de acuerdo 90-100%).
La definición de la comisión y los nuevos criterios de diagnóstico desvían el enfoque sobre el IMC solamente e incorporan otras medidas, como la circunferencia de la cintura, para confirmar un exceso o distribución abdominal de la grasa corporal.
Una definición general de la obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico.
Según esta Comisión, la definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad proporciona una explicación más coherente del por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de un estado patológico en determinadas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
El nuevo modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedades al alterar la función de varios órganos o sistemas, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica. En consecuencia, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad tendría obesidad clínica incluso en presencia de una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (por ejemplo, dislipidemia) no cumpliría el criterio de síndrome metabólico (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, un individuo así sería clasificado como obesidad preclínica.
La obesidad preclínica es diferente a la obesidad metabólicamente sana porque se define por la función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Como resultado, se definen dos categorías de obesidad basadas en signos y síntomas de alteración de la salud debido al exceso de grasa corporal.
- Obesidad clínica. Caracterizada por poseer signos y síntomas de disfunción orgánica continua y/o dificultad con las actividades cotidianas de la vida diaria (como bañarse, ir al sanitario o vestirse).
Hay 18 criterios conducentes al diagnóstico de la obesidad clínica en adultos y 13 en niños y adolescentes. Entre ellos figuran (tabla 2 de la publicación):
- Dificultad para respirar causada por el efecto de la obesidad en los pulmones.
- Falla cardíaca inducida por la obesidad.
- Presión arterial elevada.
- Hipertensión arterial pulmonar.
- Fibrilación auricular crónica y/o recurrente
- Enfermedad del hígado graso.
- Microalbuminuria con reducción en la tasa de filtración glomerular.
- Anormalidades en los huesos y articulaciones que limitan el movimiento en los niños.
Aunque reconocer el IMC es útil como una herramienta de detección para identificar a las personas que viven con obesidad, los autores recomiendan no emplear solamente el IMC en la detección de la obesidad y en su lugar, recomiendan la confirmación del exceso de masa grasa (obesidad) y su distribución alrededor del cuerpo utilizando uno de los siguientes métodos:
- Al menos una medida antropométrica (circunferencia de cintura, relación de cintura a cadera o relación de cintura-talla) además del IMC.
- Al menos dos mediciones antropométricas (circunferencia de cintura, relación de cintura a cadera o relación de cintura-talla), independientemente del IMC.
- Medición directa de la grasa corporal (absorciometría dual de rayos X o DEXA), independientemente del IMC.
En personas con IMC muy alto, por ejemplo, mayor a 40 Kg/m2, pragmáticamente se puede asumir la obesidad.
- Obesidad preclínica. Estas personas, aunque tienen un elevado porcentaje de grasa corporal disfrutan de una aparente buena salud y no muestran evidencia alguna de reducción de la función de un sistema u órgano debido a la obesidad y pueden realizar sus actividades cotidianas sin limitaciones. Sin embargo, estas personas generalmente tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades de tipo cardiometabólicas y/o cáncer.
Impacto en las estrategias terapéuticas
La obesidad clínica es una enfermedad que requiere el acceso a una atención de salud eficaz enfocada en la resolución o control de las alteraciones causadas por la obesidad, ofreciendo opciones de tratamiento basadas en evidencia después de la discusión conjunta con el médico tratante. Dentro de tales opciones se incluirá el manejo de las complicaciones asociadas a la obesidad y un tratamiento específico de la obesidad con el objetivo de disminuir la masa grasa, como:
- Respaldo al cambio de comportamiento en torno a la dieta, actividad física, el sueño y el uso de pantallas.
- Medicamentos dirigidos a la obesidad: reductores de apetito, del peso y mejorar los desenlaces de salud como la glucemia y la presión arterial.
- Cirugía bariátrica o metabólica para tratar la obesidad o reducir las complicaciones de salud relacionadas con el peso.
Para aquellos con obesidad preclínica, la atención de salud debe centrarse en la reducción del riesgo y la prevención de problemas de salud relacionados con la obesidad. Esto puede requerir asesoramiento en salud, incluyendo apoyo para el cambio de comportamiento, y monitoreo con el tiempo.
Dependiendo del riesgo individual de la persona, como antecedentes familiares de enfermedad, nivel de grasa corporal y cambios a lo largo del tiempo, se puede ofrecer algunos de los tratamientos contra la obesidad ya mencionados.
Distinguir a las personas que no tienen enfermedad de aquellos que ya tienen enfermedad en curso permitirá enfoques personalizados para la prevención, manejo y tratamiento de la obesidad con una asignación de recursos más adecuada y rentable.
Perspectivas
Estos nuevos criterios para el diagnóstico de la obesidad clínica deberán adoptarse en las directrices de la práctica clínica nacional e internacional y en una serie de estrategias actuales en el manejo de la obesidad.
Una vez adoptados, la formación de profesionales de la salud y los gerentes de servicios de salud, y la educación del público en general, serán vitales.
Replantear la narrativa de la obesidad puede ayudar a erradicar conceptos erróneos que contribuyen al estigma, incluyendo hacer falsas suposiciones sobre el estado de salud de las personas con cuerpos más grandes. Una mejor comprensión de la biología y los efectos de la obesidad en la salud también debería significar que las personas en cuerpos más grandes no son culpables por su condición.
Las personas con obesidad o que tienen cuerpos más grandes deben esperar evaluaciones y consejos personalizados y basados en pruebas, libres de estigma y culpa.
Este marco basado en evidencias, desarrollado por 56 expertos en colaboración con individuos que viven con la obesidad, también aborda el impacto social de la obesidad y los efectos nocivos del estigma del peso.
Para reducir el estigma, la Comisión pide una mejor formación para los profesionales de la salud y los responsables políticos, junto con un cambio en la comprensión y el debate de la obesidad.
En conclusión, al adoptar un conjunto más amplio de criterios, los proveedores de atención médica pueden ofrecer asesoramiento e intervenciones más personalizadas, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes y reduciendo el estigma, a menudo, asociado con la obesidad.
Reflexiones
La obesidad está reconocida como un serio problema de salud pública mundial con un crecimiento vertiginoso, por ser un proceso complejo y con poco éxito con el tratamiento y pocas estrategias terapéuticas al alcance de todos.
Este documento no solo hace las consideraciones por la necesidad de revisitar el tema sino también hacen planteamientos fisiopatológicos sobre aspectos tan complejos y es de esperar que surja la debida controversia al quedar expuestas muchas preguntas y dudas.
